ОНИХОМИКОЗ СТОП И НОГТЕЙ

   Опубликовано ранее: МОРОЗ В.А., ТКАЧЕНКО Е.М., ЛАНЬКО Л.Г.  Рациональный выбор противогрибковых препаратов при онихомикозе стоп // Провизор. - №10, 2007.- С.23-25

The English version of this article

По данным ВОЗ, до 40% препаратов, которые назначаются больным по тем или иным показаниям, не имеют научно доказанной эффективности. И особенно ярко это проявляется в терапии отдельных микозов. Вопреки утверждениям достаточно назойливой рекламы, в настоящее время не существует достаточно эффективных противогрибковых средств, а имеющиеся в наличии обладают целым "букетом" побочных эффектов. Такое состояние дел определило включение комитетами ВОЗ задачи разработки эффективных противогрибковых средств на четвертое место, тотчас после аналогичных целей в отношении артериальной гипертензии, рассеянного склероза и ревматических заболеваний. Но ведь лечиться-то надо! И как это сделать с наименьшим риском и максимальным успехом?

ОНИХОМИКОЗ (от греческих слов 'онихос' - ноготь + 'микос' - грибок) представляет собой специфическое поражение ногтей, вызванное различными патогенными грибками. Синонимы названия - грибок ногтей, ногтевой грибок. На практике данная патология развивается обычно вторично, на фоне поражения микозом кожи пальцев, межпальцевых складок, ладоней и стоп. Как свидетельствует статистика, встречаемость этой патологии охватывает около 10% населения, а общая заболеваемость за последние 10 лет выросла более чем в 2 раза. У пациентов с онихомикозом ногти на стопах поражены у 80%. При этой локализации употребляется еще и термин 'онихомикоз стоп'. Заболевание, как правило, начинается в возрасте 20-50 лет и преобладает у мужчин. Специальные исследования указывают, что взрослые болеют онихомикозом более чем в 30 раз чаще, чем дети и подростки. Если у людей младше 18 лет он встречается в 2,6% случаев, то 90% заболевших составляют пожилые люди [1, 2].

Факторы риска возникновения онихомикоза, помимо присутствия у пациента хронической грибковой инфекции вообще, включают семейный анамнез, возраст, имущественный статус пациента и уровень его культуры, наличие иммуносупрессивных заболеваний (диабет, общая ослабленность и т.п.), посещение общественных бань и ношение тесной обуви. Помимо этого, его появлению способствуют травмы, частые мацерации кожи, склонность к гипергидрозу стоп (повышенной потливости) и кистей, имеющиеся нарушения периферического кровообращения [3].

Растущая распространенность грибковой инфекции объясняется тем, что многие люди, заражаясь ногтевым грибком, избегают лечения и не обращаются к врачу. Сегодня типичные больные онихомикозом имеют историю болезни, длящуюся годами. Неизлеченный грибок ведет к заражению других людей, в первую очередь - членов семьи. Инфицирование происходит при контакте с патогенными грибами, которые обычно содержатся в чешуйках кожи и кусочках ногтевых пластинок больных людей. Нередко больные пытаются избавиться от грибка самостоятельно с помощью наружных средств или различных 'народных методов'. Но многие исследования показали, что такое лечение онихомикозов в подавляющем большинстве случаев оказывается неэффективным [4, 5].

Клинические проявления. На практике принято различать разные клинические формы онихомикоза (периферический, проксимальный, дистрофический и т.п.), которые в какой-то степени отражают стадию (степень развития) данной патологии. Она в определенной мере зависят как от вирулентности грибка, вызвавшего заболевание, так и от восприимчивости самого пациента. Возбудителями онихомикоза чаще всего являются дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибки. Наиболее часто встречается Тгiсhорhyton rubrum (Тr. rubrum), который поражает ногти ног втрое чаще, чем рук. Немногим ему уступает Сandida spec. и Тr. mentagrophytes var. interdigitale (Т. interdigitale), поражающий только ногти ног. Реже встречается онихомикоз, обусловленный Тr. viоlасеum и Тr. tonsurans. Еще реже у пациента выделяется иные грибки (зоофильные трихофитоны, трихофитон Шенлейна, плесневые грибки Аspergillus, Scopulariopsis и др.).

Внешне заболевание проявляется утолщением, разрыхлением и ломкостью ногтя. Пораженные ногти деформируются, тускнеют, желтеют, утолщаются, затем крошатся (рис.1). Со временем грибковое поражение принимает тяжелый характер. И если начальные стадии онихомикоза, как правило, приводят только к косметическим дефектам, то со временем у пациента появляются затруднения с уходом за ногтями, с ношением обуви. У пациентов появляются болевые ощущения, дискомфорт при ходьбе, которые в различной степени ограничивают его активность и подвижность. Ряд специальных исследований показали, что у больного онихомикозом резко снижается качество жизни - совокупность эмоциональных, физических и социальных факторов, определяющих его самооценку и ощущение здоровья. Больные становятся мнительными, избегают раздеваться или разуваться в присутствии других (например, на пляже и в бассейне), испытывают переживания оттого, что другие заметят состояние их ногтей [1, 4, 6].

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторных данных (обнаружение нитей мицелия и спор в соскобах с низменных участков ногтя, подногтевых масс и выделение культуры грибка).

Эффективное лечение онихомикоза стоп, целью которого является лечение возбудителя и нормализация внешнего вида ногтя, представляет собой, в подавляющем большинстве случаев, очень серьезные трудности. Как общее правило, конкретная лечебная тактика напрямую зависит от стадии (клинического типа) онихомикоза, которые учитывают его распространенность и степень поражения ногтя.

Средства для наружного применения достаточно эффективны только в начальных стадиях заболевания. Как показывает опыт, при вовлечении в патологический процесс ногтевой пластинки в подавляющем большинстве случаев необходима системная противогрибковая терапия. В основном, это связано с тем, что наружные средства не проникают в те места, где скрывается возбудитель инфекции - ногтевую пластинку. В то же время они могут использоваться с системными противогрибковыми препаратами с целью профилактики рецидива поражения ногтя. Наиболее перспективны для этого, в зависимости от конкретной стадии и формы онихомикоза, а также с учетом особенностей проводимого лечения, препараты циклопирокс (например, крем Батрафен), бифоназол (например, Бифонал-Здоровье или Микоспор), клотримазол (например, Кандид Б или Клотрисал-КМП), производные имидазола, пиритион цинк и др.

Еще несколько лет назад медикаментозное лечение онихомикоза было ограничено местными препаратами и двумя не слишком эффективными системными средствами: гризеофульвином и кетоконазолом. Их использование давало высокую частоту рецидивов - до 70-85%, требовало очень длительных по срокам режимов приема препаратов (10-18 мес.), постоянный лабораторный контроль и, что, возможно, самое главное, давало многочисленные побочные эффекты. Появление противогрибковых средств для системного применения новой генерации (производных итраконазола и тербинафина) революционизировало лечение онихомикозов из-за весьма существенного уменьшения побочных эффектов при их применении, а также из-за снижения числа лекарственных взаимодействий. Они предлагают более короткие режимы лечения, значительно более высокую эффективность и меньшие побочные эффекты. Флюконазол является альтернативой упомянутым препаратам, и в самом ближайшем будущем ожидается появление на рынке его новых высокоэффективных производных. Эффективность противогрибковых средств нового поколения базируется на их способности непосредственно проникать в ногтевую пластинку в необходимых концентрациях, для чего обычно достаточно нескольких дней от начала лечения. Отдельные исследования последних лет показали эффективность первичного излечения онихомикоза в различных группах пациентов при использовании итраконазола (например, Орунгал) и тербинафина на уровне 35-50-70% [2, 3, 7]. В табл. 1 суммированы рекомендации по использованию новой генерации системных противогрибковых препаратов при онихомикозе и даны их торговые названия.

В отдельных случаях дальнейшее уменьшение частоты лекарственных побочных эффектов, а также снижение сроков применения противогрибкового препарата, может быть достигнуто сочетанным применением противогрибковых средств (системных и местных) и удаления ногтя. Последнее проводят химическими средствами или механическим удалением. Однако, в отличие от сравнительно недавнего времени, когда такая процедура была необходима в большинстве случаев, в настоящее время она считается оправданной при очень толстых ногтях или у пациентов с непереносимостью лекарственных препаратов. Ряд исследователей рекомендует в ряде случаев удаление ногтя также еще и с целью удешевления общей стоимости курса лечения [4, 7].

Вместе с тем стоит помнить, что поскольку частота рецидивов грибковой инфекции, даже при применении самых новых и эффективных медикаментозных средств, остается достаточно высокой, решение о проведении лечения должно приниматься с ясным пониманием пациентом возможных побочных эффектов, стоимости такого курса терапии, а также риска рецидива онихомикоза.

Рис. 1. Различные формы и стадии онихомикоза стоп.

Литература.

1. Faergemann J., Baran R. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of onychomycosis // Br J Dermatol. - 2003. - V.149, Suppl 65. - P.1-4.

2. Crawford F., Young P., Godfrey C. et al. Oral treatments for toenail onychomycosis: a systematic review // Arch Dermatol. - 2002. - V.138, ? 6. - P. 811-816.

3. Iorizzo M., Piraccini B.M., Rech G., Tosti A. Treatment of onychomycosis with oral antifungal agents // Expert Opinion on Drug Delivery. - V.2, ? 3, 2005. - P.435-440.

4. Cribier B.J., Paul C. Long-term efficacy of antifungals in toenail onychomycosis: a critical review // Br J Dermatol. - 2001. - V.145, ? 3. - P.446-452.

5. Nandedkar-Thomas M.A., Scher R.K. An update on disorders of the nails // J Am Acad Dermatol. - 2005. - V.52, ? 5. - P.877-887.

6. Warshaw E.M., Bowman T., Bodman M.A. et al. Satisfaction with onychomycosis treatment. Pulse versus continuous dosing // J Am Podiatr Med Assoc. - 2003. - V.93, ? 5. - P.373-379.

7. Cohen A.D., Medvesovsky E., Shalev R. et al. An independent comparison of terbinafine and itraconazole in the treatment of toenail onychomycosis // J Dermatolog  Treat. - 2003. - V.14, No. 4. - P.237-242. 
The English version of this article