ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА И КЛИМАКСА

     Какова разница между понятиями «климакс», «менопауза» и «климактерический синдром»? Есть ли смысл лечить это естественное природное явление? Каковы результаты (польза) от этого лечения и каковы опасности при приеме лекарств от климактерического синдрома? Да и вообще - насколько опасен климакс и климактерический синдром?

      В самом начале следует разобраться в терминах. Так, словом «климакс» (от греч. κλῖμαξ - лестница) в физиологии обозначается естественный период в жизни женщины, характеризующийся угасанием функции половой системы, происходящим в связи с возрастными изменениями. В качестве синонимов используются также слова «менопауза», «климактерий», «климактерический период». В среднем он наступает примерно в 50 лет, но индивидуально может сильно варьировать. Само по себе явление менопаузы (климакса) нередко протекает достаточно спокойно и занимает время от 1 до 5 лет. В этот период изменяется характер и уменьшается частота месячных, уходят проявления предменструального напряжения и другие характерные проявления гормональной активности. Постепенно наступает «постменопазуальный период». В то же время некоторые женщины переносят климакс очень тяжело, с нарушением кровяного давления, нервными расстройствами и другой симптоматикой. Именно это состояние, сопровождающее менопаузу, принято именовать «климактерическим синдромом» (КС). Помимо весьма выраженных нарушений самочувствия он сопровождается нервно-психическими, вегето-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами, которые необходимо лечить. Таким образом, если климакс (менопауза) – это физиологическое состояние, то КС – это заболевание [1, 2].

     В то же время до настоящего времени нет единой классификации КС и он отдельно не выделяется в МКБ-10, входя полуофициально в рубрику N95.1 «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». И это служит источником многих неточностей и ошибок в оценке статуса и назначении соответствующего лекарственного лечения. 

     Эпидемиология. Общепризнано, что КС является довольно распространенным явлением среди женского населения всех стран и регионов мира. В то же время из-за отсутствия четких критериев понятия и симптоматики его статистика сильно отличается у разных авторов. Так, по данным Кулакова В.И. и соавт. [1] он наблюдается у 60–80% женщин и чаще встречается при климаксе в возрасте до 50 лет (т.н. «раннем климаксе», относящемся по МКБ-10 к рубрике E28.3 «Первичная недостаточность яичников»). По данным других авторов, КС наблюдается у 25–55% женщин и может различаться в зависимости от условий жизни и состояния здоровья. В то же время разные публикации сходятся на том, что те или иные симптомы климактерия разной выраженности отмечают не менее 80% женщин. Однако за медицинской помощью обращаются не более 10-15% из них [2, 3].

     Учет частоты КС затруднен неоднозначностью его трактовки. Так, если наблюдаются маточные кровотечения, то он ведется по рубрике N92 «Чрезмерное кровотечение в период пременопаузы». Ряд исследователей, связывающих КС с симптоматикой периодической ишемии мозга, диагностируют КС по рубрике G46 «Синдром стволового инсульта» и I60-I67 «Другие цереброваскулярные расстройства». При учете частоты и выраженности характерных для КС «приливов» частота КС достигает 64-73%, но оценивается по рубрике R23.2 «Чрезмерные приливы». И, собственно, именно в данной рубрике классифицируется КС на практике (см. ниже). Суммируя сказанное, следует отметить, что такое дробление одной патологии явно снижает общие показатели заболеваемости КС и можно предположить, что частота его на практике выше [3-5].

     Имеются расовые и национальные различия частоты встречаемости КС, а также их различие по годам. Так, в России в 1980 г. КС отмечался у 37,7% женщин, в 1994 — у 42,4%, а в 2002 — уже у 60-80%, в то время как в Японии этот показатель не превышает 36%. В целом та или иная симптоматика КС (чаще всего приливы, повышенная потливость, раздражительность, нарушения сна и связанные с этим изменения настроения) отмечается у 40-80% женщин. КС имеет тенденцию к длительному течению и почти у 50% женщин продолжается более 15 лет после наступления менопаузы. Наибольшая частота и интенсивность его проявлений отмечается в течение первых 2-3 лет менопаузы [2, 4].

Симптомы КС, несмотря на их многообразие, можно объединить в 3 группы:

•        вегето-сосудистые, наиболее типичные для КС – приливы жара и потливость – от единичных до 30 в сутки. Отмечается также повышение АД (от ситуационной лабильности до выраженной гипертензии), вегетативно-сосудистые кризы.

•        нейропсихические,  представлены практически у всех, но характер их и выраженность зависят от тяжести вегетативных проявлений и личностных особенностей – слабость, головокружения, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, подавленность. Может развиваться депрессия: чувство удрученности, сниженное настроение с тревогой за свое здоровье или страхом смерти (особенно при сильных кризах с сердцебиением, удушьем), частое появление вопросов о смысле жизни, о собственной ценности и др. Фиксация на своем состоянии может стать ведущей, особенно у лиц с тревожно-мнительным характером.

•        эндокринно-обменные,  которые развиваются со временем – сухость во влагалище, зуд, жжение, боль при половых контактах. Снижается тонус мышц промежности, могут появиться нарушения мочеспускания вплоть до неудержания мочи при смехе, кашле. Ослабление мышц тазового дна дает опущение стенок влагалища и матки. Из-за изменения характера метаболизма увеличивается вес, жировая ткань накапливается в области талии, изменяется функция щитовидной железы, развивается сахарный диабет, становятся хрупкими кости (развивается остеопроз), меняется внешний вид — кожа теряет упругость, появляются морщины.

     В таблице 1 представлена частота различных симптомов у пациенток с КС по сборным данным Н.Л. Шимановского [4]. Из всех их временными являются только вазомоторные (приливы и потливость). Вместе с тем у 75% женщин вегето-сосудистые и нейропсихические расстройства возникали одновременно, а у 25% – через короткий (до 0,5 года) промежуток времени. При этом вторые предшествовали манифестации клиники КС, а вазомоторные появлялись позже и становились доминирующими в течение ближайшего следующего года [2, 5].

     Тяжесть климактерического синдрома оценивается по количеству вегето-сосудистых приступов (приливов). 

·         Легкая форма – число приливов не более 10 в день при общем удовлетворительном состоянии и сохранении трудоспособности.

·         При среднетяжелом течении – 10-20 приливов. Отмечается ухудшение общего состояния, работоспособности, головные боли, боли в области сердца.

·         При тяжелой форме – число приливов достигает 20 и более (иногда более 80 в сутки), сопровождаются другими симптомами, приводящими к частичной или полной потере трудоспособности.

Длительность симптомов КС – до 5 лет – у 35% женщин, у 55% – до 5-10 лет, а более 10 лет – у 10% женщин.

Таблица 1.

Усредненные значения встречаемости климактерических жалоб у женщин в возрасте от 45 до 54 лет

     Осложнения КС. В период климактерия женщины представляют собой категорию высокого риска для развития различных заболеваний. При этом некоторые из них рассматриваются в роли прямого осложнения КС. При этом следует подчеркнуть, что выбор тактики лечения КС, выбора лекарственных препаратов и их дозировки, согласно последним данным, должен проводится не столько от выраженности симптоматики проявлений климактерия, а в зависимости от степени развития таких осложнений. В этом отношении особое место занимает важность адекватной диагностики состояния пациентки с КС.

     Наибольшую частоту среди осложнений КС занимают различные болезни сердца и сосудов, в первую очередь артериальная гипертензия (частота ее возрастает в 7 раз), ИБС (в возрасте 50-59 лет этот показатель увеличивается втрое. Климактерические кардиомиопатии занимают третье место среди осложнений и характеризуется разнообразными болями в области сердца и нарушениями сердечного ритма. Как правило, боль локализуется слева от грудины, в области верхушки сердца. Ее продолжительность может составлять часы, дни, месяцы, а интенсивность колеблется с усилением в ночное время. Обострения происходят весной и осенью. Боль, в отличие от стенокардии при ИБС, не провоцируется физическими нагрузками, но сопровождается выраженными вегетативными реакциями, характерными для КС (потливостью, приливами, сердцебиением, онемением конечностей, ознобом, нарушением ритма дыхания, головокружением, полиурией). Прием антиангинальных препаратов и нитроглицерина не оказывает эффекта на кардиалгию. Следует обратить внимание, что в отличие от большинства других заболеваний описанной группы, а также иных форм кардиомиопатий, климактерическая имеет вполне благоприятный прогноз [2, 6-8].

     Частота развития рака молочной железы, а также рака яичников и эндометрия также повышается с возрастом (по статистическим данным в возрасте до 39 лет – рак развивается у 1 из 231 женщин (риск менее 0,5%); от 40 до 59 – у 1 из 25 (риск 4%); от 60 до 79 – у 1 из 15 (риск около 7%). Риск развития онкологических процессов женской половой сферы связывают со снижением функций иммунной системы, а ведущую роль в этом играет гормональный дисбаланс с повышением содержания эстрогенов в крови. Рост клеток железистой ткани молочной железы стимулируется эстрогеном. В пременопаузе и постменопаузе у многих женщин сохраняются высокие уровни эстрогенов (особенно при ожирении, поскольку именно в жировой ткани происходит синтез эстрогенов из мужских половых гормонов), оказывающих стимулирующее влияние на пролиферацию эндометрия. При отсутствии секреции прогестерона это ведет к гиперплазии эндометрия, возникновению рака тела матки и молочных желез. Данное состояние сохраняется и при поступлении эстрогенов извне (при заместительной гормональной терапии - ЗГТ) КС. И об этом, а также нерешенных до настоящего времени задачах фармакотерапии, речь подробно пойдет далее. Однако на практике выделяются группы повышенного риска развития онкопроцессов при начале менструации в раннем возрасте и поздней менопаузе (более длительное воздействие эстрогенов), при длительной ЗГТ, ожирении, при патологии печени (нарушение метаболизма стероидных гормонов) и некоторые другие.

    Дисфункция щитовидной железы отмечается у 23,2-36% пациенток во время климактерия, но чаще протекает субклинически. И в виде снижения функции с развитием гипотиреоза. Дисфункция вдвое и втрое увеличивает частоту характерных проявлений КС [5, 9].

    Психические нарушения, проявляющиеся в период климактерия, весьма разнообразны. Например, среди депрессивных состояний, которые достигают частоты 20-60%, можно выделить три типа: климактерические, психогенные и эндогенные. Первые обычны для пременопаузы (39-50 лет) и характеризуются подавленным настроением с плаксивостью, снижением интереса к собственной личности и окружающему, уменьшением активности, ощущением возрастной измененности, страхом перед надвигающейся старостью с тревожными опасениями за свое здоровье. Второй тип – психогенная депрессия – возникает после значимой психотравмы и не зависит от тяжести течения КС. Но с течением времени развивается ипохондрическая симптоматика (самокопание, самовнушение). В ряде случаев имеются суицидальные мысли на фоне пессимистической оценки будущего. Эндогенная депрессия в период климактерия характеризуется подавленным настроением, утратой прежних интересов, снижением энергии и активности, снижением самооценки и уверенности в себе (вплоть до идеи самообвинения и самоуничижения). Выраженность депрессии в большинстве случаев не зависит от выраженности симптомов КС [10, 11].

    Урогенитальные расстройства включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в нижней трети мочевого тракта, мышцах слизистой оболочки влагалища, связочном аппарате и мышцах тазового дна. В перименопаузе они встречаются в 10 % случаев, а к 55 годам - у 50 % женщин, т.е. увеличиваются в 5 раз. Нарушения пассажа мочи способствуют появлению инфекционных поражений мочевого тракта, которые представляют собой отдельную проблему. О ней подробнее можно почитать здесь. Для проявлений на первом этапе характерны: частые ночные позывы к мочеиспусканию, нарушающие режим сна; частые мочеиспускания; безотлагательность позыва с недержанием мочи или без него, недержание мочи (при физической нагрузке, кашле, чихании, смехе, резких движениях и поднятии тяжестей), дизурия (болезненные мочеиспускания) и т.п. [6-8, 12].

    Остеопороз  является системным заболеванием скелета, характеризующимся снижением костной массы и микроструктурными повреждениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и предрасположенности к переломам. Частота его в развитых странах составляет 25-35%. Частота переломов костей у женщин 50-54 лет и старше возрастает в 4-7 раз по сравнению с молодыми и среди них остеопороз обнаруживается в 70% случаев. Считается, что дефицит половых гормонов, особенно в первые 5 лет постменопаузы, значительно ускоряет процесс потери костной массы. С увеличением продолжительности жизни женщины риск развития остеопороза и переломов возрастает. О клинике и лечении остеопороза подробнее можно почитать здесь.

Лечение климактерического синдрома. Современным стандартом лечения КС, несмотря на ряд нерешенных пока проблем ее использования, является ЗГТ. Для этого используются гормональные препараты, восполняющие недостаток эстрогенов в организме. Они оказывают влияние на все компоненты КС, купируя вазомоторные (приливы, потливость), психоэмоциональные (тревожность, раздражительность, плаксивость), урогенитальные (сухость, зуд и жжение во влагалище) и обменные (прибавка массы тела, хрупкость костей, изменение тургора кожи) нарушения. Одновременно с ЗГТ часто применяется симптоматическая терапия (см. ниже). Продолжительность лечения – от 3 месяцев до 5 и более лет.

     Препараты, содержащие только эстрогены, назначаться тем женщинам, у которых была удалена матка вместе с шейкой. Все остальные должны получать комбинированную терапию, в состав которой входят дополнительно гестагены, необходимые для защиты эндометрия от гиперплазии. Такая терапия может назначаться в виде двух режимов: 1) Циклического – в первые 14 дней принимаются только эстрогены, а в последующие 14 дней – эстрогены и гестагены. При таком режиме будут менструальноподобные выделения (похожие на обычные месячные) 1 раз в 28 дней; 2) Непрерывного – каждый день назначаются и эстрогены, и гестагены. Указанных выделений в этом случае не будет, но в первые месяцы они возможны – это организм настраивается на новый для него гормональный фон.

     ЗГТ назначается в виде таблеток, накожного геля, пластыря или их комбинации. Подбор вида и режима приема производится индивидуально. При этом начинать ЗГТ лучше при первых признаках истощения функции яичников и появления КС. Чем больше времени прошло после последней менструации, тем меньше в организме остается эстрогеновых рецепторов и, соответственно, будет меньше эффект препаратов. Оптимальным считается начало ЗГТ не позже года после последней менструации и не позднее 6-8 лет. Если терапия была начата вовремя, то эффект препаратов сохраняется все время приема и не зависит от возраста.

     Применяемые для ЗГТ препараты представлены в табл 2. При этом стоит подчеркнуть, что в ней указаны именно специализированные препараты для терапии ЗГТ и исключены многочисленные средства, которые используются ситуативно (например, при эндогенном дефиците прогестерона).

Таблица 2. 

Препараты для заместительной гормональной терапии климактерического синдрома

      Примечание:   * - цены колеблются у разных производителей

                                       ** - для незарегистрированных в Украине препаратов цена указана ориентировочно

     Комбинированные препараты имеют свои особенности (показания). Например, Климен предназначен для приема при наличии симтомов гиперандрогении: жирная пористая кожа, гирсутизм и гипертрихоз, сниженный тембр голоса и др. Для постменопазуального периода при КС рекомендуются двухфазный дивитрен или монофазный клиогест. И в аналогичной ситуции, с акцентом на лечение предостеопороза, позиционируется тиболон, который лишен большинства характерных для гормоноального воздействия эффектов. Однако имея определенные преимущества, отдельные препараты слабее влияют на другие проявления КС и его симптомы.

     Имеются незначительные отличия в эффекте, в зависимости от пути введения препарата (формы его применения). Трансдермальные формы введения препаратов имеют преимущества, поскольку исключают печеночный метаболизм и позволяют снизить дозы гормонов до 0,05—0,1 мг/сут. Помимо этого, практически исключается их влияние на коагуляцию крови. В то же время существует мнение, что пероральный путь введения эстрогенов более эффективен для коррекции липидного обмена. Вагинальное введение демонстрирует больший эффект при урогенитальных нарушениях (свечи с эстриолом).

     При отсутствии противопоказаний длительность ЗГТ не ограничена. Перерывы в лечении делать не нужно. 

     Противопоказания к ЗГТ базируются на возможных побочных эффектах используемых препаратов, связанных с неблагоприятными эффектами (непосредственными и хроническими) на отдельные органы и системы. Конкретно они включают (в том числе в анамнезе):

• Влагалищное кровотечение неясного генеза
• Острое тяжелое заболевание печени
• Острый тромбоз глубоких вен
• Острое тромбоэмболическое заболевание, наследственные и приобретенные тромбофилии, перенесенные тромбоэмболия или тромбоз глубоких вен конечностей.
• Порфирия
• Рак молочной железы и рак эндометрия.

     Кроме того существует ряд заболеваний, при которых ЗГТ ограничена, поэтому перед ее назначением необходима консультация врача и обследование [6, 13].

Побочные эффекты и осложнения ЗГТ также тесно связаны с упомянутыми выше побочными эффектами и обуславливаются гормональным действием препаратов. При этом стоит еще раз подчеркнуть, что до настоящего времени ряд важных аспектов ее проведения остаются нерешенными. Нередко побочные эффекты ЗГТ протекают тяжелее, чем симпоматика КС, что становится причиной отказа от дальнейшей терапии. В ряде случаев отмечаются и гораздо более серьезные осложнения. В целом эти эффекты можно разделить на следующие группы:

• со стороны ЦНС – головная боль, мигрень, перемены настроения;
• со стороны половой системы – болезненность и увеличение плотности молочных желез (в т.ч. на маммограммах), изменение либидо, вагинальное кровотечение, гиперплазия эндометрия;
• со стороны ЖКТ – диспепсические расстройства, тошнота, спазм гладкой мускулатуры ЖКТ;
• со стороны сердечно-сосудистой системы – тромбозы и тромбоэмболии, повышение АД;
• прочие – повышение массы тела, отеки, гирсутизм, аллергические реакции.

     Проведение ЗГТ признается неблагоприятным в отношении повышения риска развития онкологических заболеваний. В частности, на четвертом симпозиуме Международного Общества по Менопаузе (IMS) в декабре 2003 г. обсуждалась полученная в обсервационных исследованиях и РКИ информация в отношении рака молочной железы (РМЖ) на фоне ее проведения. Выявлен достоверный рост заболеваемости этим видом рака. Помимо этого был установлен неблагоприятный тренд заболеваемости на фоне ЗГТ для ишемической болезни сердца, инсульта и эмболии легочной артерии. В результате еще тогда были подвергнуты сомнению многие клинические показания к ЗГТ, которую ранее позиционировали как «омоложение организма» с целью уменьшения заболеваемости именно от этих патологий. В частности, обсервационное исследование на 1084110 британских женщинах по национальной скрининговой программе по профилактике заболеваний молочных желез выявило, что все типы и режимы ЗГТ вызывают увеличение риска развития рака молочной железы. При этом риск значителен уже в первый год ее использования и снижается с 1 года после прекращения ЗГТ. Но сохраняется затем до истечения 5 лет. Он был больше в соотношении 5 к 19 при использовании комбинаций эстроген-прогестаген и в целом оценивался авторами в объеме 20 тысяч дополнительных случаев рака молочной железы за 5 лет исследования [14].

     Справедливости ради следует упомянуть, что еще в 1970-е годы более 50 когортных эпидемиологических исследований (выборочных и нерандомизированных) на 52 тыс. больных РМЖ и 108 тыс. женщин без РМЖ показал рост заболеваемости, особо заметный при длительной  (более 5 лет) ЗГТ. Риск был одинаков для различных видов применяемых эстрогенов (конъюгированных и дериватов 17b-эстрадиола). Тогда был сделан вывод, что без добавления прогестогена такая терапия повышает риск РМЖ на 30%. Собственно именно из-за этого с 1980 г. в ЗГТ применяются прогестагены как в циклическом, так и в постоянном режиме. Однако позже крупномасштабные исследования комбинированной ЗГТ также выявили увеличение относительного риска при длительной ЗГТ в странах Европы и США при  ЗГТ более 5 лет в популяции в 1,3-1,4 раза [15, 16].

     В целом можно еще добавить, что влияние избыточной продукции эстрогенов является признанным и доказанным в эксперименте и клинике и хорошо документированным фактором риска возникновения РМЖ. Рост заболеваемости в последние годы объясняется увеличением репродуктивного периода жизни женщин почти в два раза (с 15-20 лет до 20-40 лет) на фоне сокращения числа родов (т.н. «эстрогенное окно»). Известен и факт, что у больных, излечившихся от РМЖ, в два-пять раза выше риск развития РМЖ контрлатеральной молочной железы, а у женщин, у которых РМЖ был в молодом возрасте, — в десять раз [4, 9, 17].
    Рак эндометрия (РЭ). В уже упомянутых выше исследованиях 70-х была отмечена и отчетливая взаимосвязь между эстрогенной ЗГТ и увеличением риска РЭ. Он возрастал в зависимости от длительности приема эстрогенов: от 1,4 при приеме менее 1 года до частоты развития 9,5% при длительности более 10 лет. После прекращения приема риск снижался к концу второго года до общепопуляционных показателей, хотя оставался более высоким еще в течение минимум 10 лет. Добавление прогестинов принципиально проблему не решило. Так, у принимавших прогестины менее 10 дней частота развития РЭ составила 2,4%, а у принимавших более 10 дней — 1,1%. Известно также, что комбинированная ЗГТ в течение 5 лет и более увеличивает риск развития РЭ в два раза [15, 18].

    Рак яичника (РЯ). Более чем в 300 публикациях по ЗГТ и РЯ не отмечено роста заболеваемости на фоне ЗГТ. Только в девяти работах говорится о некотором увеличении риска при длительной ЗГТ. Однако крупномасштабное РКИ на 948576 пациентках в постменопазуальном периоде установило достоверно увеличенный риск развития рака яичников. Причем этот риск увеличивался с ростом срока ЗГТ (через 5 лет он увеличивался вдвое по сравнению с контролем), но не зависел от конкретного используемого препарата. При этом отмечались четкие различия в гистологических вариантах РЯ между пациентками с ЗГТ и без нее. Авторы оценивают использование ЗГТ в Великобритании за 15 лет в 1,3 тыс. дополнительных РЯ и 3,3 тыс. дополнительных случаев смерти от опухолей других локализаций [18, 19].

    В настоящее время считается доказанным безопасность использования ЗГТ в отношении рака шейки матки (РШМ). Имеются данные о достоверном снижении риска развития колоректального рака (на 30-40%), а также некоторых других (гепатоцеллюлярного, церебрального) и отсутствие влияния ЗГТ на частоту развития меланом, рака легкого и почек [2, 18, 20].

    Альтернативные методы лечения КС в отношении ЗГТ используются при противопоказаниях к ее проведению. Их можно разделить на использование:
    - негормональных препаратов (включая препараты для симптоматической терапии)
    - фитопрепараты
    - прочие (включая немекаментозные методы и оптимизацию образа жизни)

     Оптимизация образа жизни является обязательным условием при применении альтернативных методов лечения, позволяет повысить эффективность препаратов и пережить климактерий легче. Она предусматривает дозированные физические нагрузки, дыхательную гимнастику, отказ от курения, правильное питание (в том числе и диету, содержащую соевые продукты), прогулки на свежем воздухе и т.п. В рационе питания рекомендуется преобладание фруктов и овощей, жиров растительного происхождения, витамина Е, ограничение углеводов, кофеина и алкоголя. Показаны также регулярные ванны — хвойные, шалфейные, а также горячие ножные ванны. Позитивный эффект оказывает санаторно-курортное лечение, которое предпочтительнее проводить в привычной климатической зоне либо на южном берегу Крыма (в нежаркое время года). При типичной форме КС (легкой форме и средней тяжести) эффективными являются жемчужные, кислородные, пенистые и азотные ванны, а у пациенток с миомой матки, эндометриозом, мастопатией, тиреотоксикозом — радоновые или йодобромные ванны. И во многих аналогичных случаях позитивный эффект оказывает иглоукалывание, гомеопатическое лечение и некоторые специфические методики релаксации. В то же время стоит еще раз подчеркнуть, что при выраженных степенях КС эффект может дать только правильная лекарственная терапия [3, 8, 21].
     Негормональные препараты, нормализуя функциональное состояние ЦНС и ВНС, уменьшают тяжесть клинических проявлений КС, оптимизируя психоэмоциональный фон и качество жизни пациенток. Хотя следует сразу отметить, что эффективность такого лечения намного меньшая, чем ЗГТ.

     При преобладании симпатических реакций используются препараты симпатиколитического действия – резерпин и обзидан. Помимо эффекта на катехоламины и серотонин, они обладают направленным психотропным действием. Для уменьшения выраженности и частоты приливов используют клонидин – агонист альфа₂-адренорецепторов центрального действия. Стугерон снижает симпатикотонию и обладает антигистаминной активностью. При преобладании парасимпатических реакций показаны препараты адрено- и холинолитического действия (настойка белладонны, беллоид и беллатаминал), тормозящие вегетативную и эмоциональную возбудимость, а также антигистаминные препараты І поколения (тавегил или супрастин).

     При наличии психотической симптоматики широко используются избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (прозак, портал, продеп, фонтекс, серомекс, серонил, сарафем), пароксетин, циталопрам и др. Также назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: венлафаксин (велаксин, велафакс, венлаксор, эфевелон), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел). Присоединение нейропатических симптомов является показанием для использования габапентина, который в дозе 900 мг/сут ослабляет интенсивность приливов примерно на 50 % [9, 20, 22]. 

     Витамины B₁, В₆ и Е способствуют нормализации изменений гомеостаза. АТФ улучшает передачу нервного возбуждения с блуждающего нерва на сердце и тем самым снижает воздействие симпатико-адреналового отдела ВНС на миокард. Используются и нейротропные средства, например тазепам, относящийся к числу малых транквилизаторов. При симптомах депрессии и ипохондрического синдрома используют транквилизаторы и нейролептики. Предпочтение отдается френолону, так как он не вызывает вялости, сонливости, адинамии и может применяться в дневное время. Показаны также психотропные стимуляторы – ноотропил, церебролизин, аминалон и др. [7, 17, 21].

     Недостатком такого лечения является назначение препаратов курсами, в перерывах между которыми могут возобновиться приливы. Также они не оказывают позитивного влияния на типичные осложнения климактерия (остеопороз, урогенитальные нарушения, состояние кожи, метаболизм и т.п.).

     К группе фитопрепаратов относятся препараты, содержащие в своем составе фитоэстрогены трех основных субстанций (изофлавоны, лигнаны и куместаны). Как правило, в состав входит не только активное вещество, но и характерные для растений другие вещества.

Состав и цели использования наиболее популярных фитопрепаратов при лечении КС отражены в таблице 3 [23].

Таблица 3.

Некоторые фитопрепараты для лечения климактерического синдрома

     Примечания: - * фитопрепараты, в состав которых входят растительные экстракты, содержащие биологически активные вещества, способствующие устранению климактерических симптомов. Ведущее место среди них занимают фитоэстрогены, природные заменители женского полового гормона, структурно и функционально близкие к эстрогенам.

     - ** витаминные комплексы, содержащие минералы, микроэлементы и некоторые лекарственные растения, предназначенные для восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ.

      - *** гомеопатические препараты, приготовленные из натурального сырья: растений, животных, минералов и даже ядов по оригинальной технологии; применяются в сверхмалых дозах; оказывают антиклимактерическое, вегетотропное, легкое седативное действие.

     Эффективность фитопрепаратов в купировании симптомов КС гораздо более низкая, чем у ЗГТ. И они, в большинстве случаев, используются только для лечения приливов, не влияя – как и негормональные препараты – на состояние костной, сосудистой систем, настроение, кожу и урогенитальные симптомы. В то же время они не имеют и большинства побочных эффектов, характерных для ЗГТ.

     Фармакоэкономика. Стоимость лечения КС представляет отдельную довольно важную дискуссионную тему, поскольку в определенной степени влияет на выбор той или иной его схемы. В целом лечение симптомов и осложнений КС состоит из прямых и косвенных затрат. Прямые расходы включают траты на лекарства и периодические обследования (например, при ЗГТ необходимо до двух обследований разной углубленности в год). А в косвенные зачисляются траты по обеспечению определенного образа жизни (дополнительное питание, курортное лечение и т.п.), периоды нетрудоспособности, а также расходы по лечению осложнений (переломы при остеопорозе, кровотечения и т.п.) и некоторые другие [10, 24].

     За счет того, что ЗГТ дает наименьшую частоту серьезных осложнений КС, она является наиболее экономически выгодной. А учитывая то обстоятельство, что около трети пациенток по разным причинам могут своевременно перейти на другой вид терапии, это предотвращает значимые побочные эффекты этого вида лечения. Проведенные фармакоэкономические анализы однозначно доказывают экономическую выгоду ЗГТ у женщин с после гистерэктомии. Аналогично установлено, что практически все виды лечения, связанные с симптоматическими препаратами и фитопрепаратами были дороже, чем ЗГТ. Так, при проведении ЗГТ с использованием конъюгированных препаратов (применяются чаще в США), она колеблется в пределах $35-$85 в месяц, а при использовании генериков может составлять $13. При использовании комбинированных препаратов стоимость составляет $61-$73, а в комбинации с кожным кремом, в зависимости от доз и частоты его приема – $25-150 в месяц (см. табл.2). Стоимость фототерапии весьма различна в зависимости от препарата и режима его применения – от 300 грн/мес (ременс, трибестан) до 30-50 грн/мес (климадинон, климактоплан, феминал).  [25-27].

     При наличии психотической симптоматики экономически наиболее признанным является использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата норадреналина. Систематические обзоры экономики лечения депрессий показали их значимые преимущества по сравнению с антидепрессантами (например, трициклическими антидепрессантами) в силу их большей эффективности и меньшего числа побочных эффектов [27, 28]. 

     В то же время следует помнить, что более конкретизированное определение экономически оправданной стратегии для разных регионов мира затруднено ввиду значимых отличий структуры здравоохранения разных стран. К этому можно добавить и чрезвычайно малую доказательную базу эффективности большинства альтернативных методов лечения. 

Несколько простых советов для профилактики симптомов КС

1. Максимально заменяйте кофе зеленым чаем. Примерно 2-3 чашки зеленого чая помогают освободиться от токсинов. Зеленый чай содержит витамины и минералы, необходимые во время менопаузы, обладает полезным мочегонным эффектом.
2. Надо помнить, что острая пища и алкоголь усиливают приливы. Старайтесь не употреблять их.
3. При приливах в организме истощается запас витанутриентов: витамина С, витаминов группы В, магния и калия. В этом отношении полезен прием витаминно-минеральных комплексов (см. табл. 3).
4. Не пейте и не ешьте очень горячей пищи – это провоцирует приливы.
5. Не перегревайтесь. Носите одежду, которую можно легко и частично снять в момент возникновения прилива (пиджак, жакет). Ночью укрывайтесь послойно, чтобы можно было снимать покровы по одному слою.
6. Откажитесь от горячей ванны, сауны.
7. Старайтесь, чтобы помещение, в котором вы находитесь, было хорошо проветрено и воздух в нем был слегка прохладным.
8. Умеренные физические нагрузки улучшают самочуствие.
9. Не забывайте про иглоукалывание, оно многим помогает.
10. И еще одно: у курящих женщин приливы бывают чаще и тяжелее. Курить лучше вообще бросить.
11. И самое главное: отдыхайте.

Литература

1. Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина.– ГОЭТАР-Медиа.– 2009.– 1088 с.

2. Медицина климактерия / Под ред. В.П. Сметник. — Ярославль: Литера, 2006. — 848 с.

3. Сизов Д.Я., Гуревич К.Г., Попков С.А., Кравцов Н.Г. Современный фармакологический рынок препаратов заместительной гормональной терапии // Профилактика старения.– № 4, 2001.

4. Шимановский Н.Л. Стероидные гормональные средства для заместительной терапии у женщин // Consilium Provisorum.– Т.2, № 5, 2002.

5. Соколова М.Ю., Варламова T.M. Климактерический синдром и гипофункция щитовидной железы // Consilium medicum.– Т. 7, № 3.– 2005.

6. Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания.– УГМА: Челябинск, 2005.– 72 с.

7. Maas A.H.E.M., Franke H.R. Women’s health in menopause with a focus on hypertension // Neth Heart J. 2009 February; 17(2): 68–72.

8. Куликовский В.Ф., Олейник Н.В. Тазовый проляпс.– Белгород, 2004.– 300 с.

9. Schindler A.E. Thyroid function and postmenopause // Gynecol Endocrinol. 2003 Feb;17(1):79-85.

10. Soares CN, Taylor V. Effects and Management of the Menopausal Transition in Women With Depression and Bipolar Disorder // J Clin Psychiatry.- 2007;68 (suppl 9):16-21

11. Cohen LS, Soares CN, Vitonis AF, Otto MW, Harlow BL. Risk for new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard study of moods and cycles //Arch Gen Psychiatry. Apr 2006;63(4):385-90

12. Raz R. Urinary Tract Infection in Postmenopausal Women // Korean J Urol. 2011 December; 52(12): 801–808.

13. Танько О. П., Самойлова М. В., Гайворонская С. И., Выговская С. И. Синдром хронической тазовой боли в практике гинеколога // Таврический медико-биологический вестник.– 2012, том 15, №2, ч. 1 (58).– С. 296-301

14. Beral V. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study // Lancet. 2003 Aug 9;362(9382):419-27.

15. Henderson V.W. 4 European congress on menopause / Eds. M. Birkhauser, H. Rosembaum. — Vienna: ESKA, 1999. — P. 47–54.

16. Writing Group for the Women’s Health Initiative Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women.Principal results from the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — P. 321–333.

17. Practical recommendations for hormone replacement therapy in peri and postmenopause. Recommendations from an Expert Workshop 16–17 Feb 2004 // Climacteric. — 2004. — Vol 7. — P. 210–216.

18.  Biliatis I, Thomakos N, Rodolakis A, Akrivos N, Zacharakis D, Antsaklis A. Safety of hormone replacement therapy in gynaecological cancer survivors // J Obstet Gynaecol. 2012 May;32(4):321-5. doi: 10.3109/01443615.2012.668579.

19.  Beral V, Bull D, Green J, Reeves G. Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study // Lancet. 2007 May 19;369(9574):1703-10.

20.  Khadilkar S. Hormone replacement therapy: an update // J Obstet Gynaecol India. 2012 Jun;62(3):261-5. doi: 10.1007/s13224-012-0269-y.

21.  Neal, M.J., (2005) Medical Pharmacology at a Glance. 5th Edn, Blackwell Publishing Ltd, Oxford.

22.  Fukuda T, Nishida Y, Zhou Q, Yamamoto I, Kondo S, Azuma J. The impact of the CYP2D6 and CYP2C19 genotypes on venlafaxine pharmacokinetics in a Japanese population. Eur J Clin Pharmacol. 2000 May;56(2):175-80.

23.  http://climaxhelp.ru/

24.  Utian W.H. Psychosocial and socioeconomic burden of vasomotor symptoms in menopause: A comprehensive review // Health Qual Life Outcomes. 2005; 3: 47.

25.  Ohsfeldt RL, Gavin NI, Thorp JM. Medical care costs associated with postmenopausal estrogen plus progestogen therapy. Value Health. 2004;7:544–553

26.  Botteman MF, Shah NP, Lian J, Pashos CL, Simon JA. A cost-effectiveness evaluation of two continuous-combined hormone therapies for the management of moderate-to-severe vasomotor symptoms. Menopause. 2004;11:343–355.

27.  Kronenberg F, Fugh-Berman A. Complementary and alternative medicine for menopausal symptoms: a review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002;137:805–813.

28.  Fugate SE, Church CO. Nonestrogen treatment modalities for vasomotor symptoms associated with menopause. Ann Pharmacother. 2004;38:1482–1499.

29. Coyle D, Cranney A, Tugwell P. Economic evaluation of norethisterone acetate/ethinylestradiol (FemHRT) for women with menopausal symptoms. Pharmacoeconomics. 2003;21:661–669.