ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩЕГО ТРАКТА

Опубликовано ранее: МОРОЗ В.А. Современные подходы к лечению инфекций мочевыводящего тракта // Провизор. - №19, 2008.- С.42-48 
The English version of this article
Инфекции мочевыводящего тракта (ИМТ) – это неспецифические инфекционные процессы, которые поражают мочевыделительную систему. Согласно статистическим данным, в США они являются причиной более 8 млн. ежегодных посещений врачей и более 100 тыс. госпитализаций в год. При этом патология примерно в 50 раз чаще встречается у женщин и составляет в целом около 5% всей заболеваемости населения. В то же время для старших возрастных групп (60 лет и старше) ИМТ встречается среди обеих полов примерно с одинаковой частотой [1, 2].

Инфекция мочевыводящего тракта (ИМТ) включает в себя все виды инфекционных процессов, поражающих различные анатомические отделы мочевыводящего тракта: почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретру. Традиционно их принято разделять на ИМТ нижних отделов (уретрит, цистит), которые встречаются в подавляющем большинстве случаев, и верхних (нефрит). За скобки данной публикации намеренно выведена достаточно специфичная тема лекарственного лечения нефритов. Целью работы являлся анализ современных схем лекарственной терапии ИМТ, не распространяющихся на почечную паренхиму.

В настоящее время известны важные факторы, которые существенно увеличивают риск развития ИМТ. Для женщин их значительно больше, что определяется анатомическим строением тела (более короткая уретра и промежность, что облегчает проникновение бактерий в мочевые пути). Сексуально активные женщины имеют бОльшую частоту ИМТ, что объясняется повышенным раздражением слизистых оболочек, в том числе и уретры. В климактерическом периоде ИМТ становится еще более частыми из-за обусловленной общим снижением эстрогенного фона повышенной ранимостью слизистых влагалища, уретры и нижних отделов мочевого пузыря. Результаты исследований свидетельствуют, что фактически каждая вторая женщина болеет хотя бы одной ИМТ в течение жизни, а большинство из них болеют значительно чаще [2-4].

Другими значимыми факторами риска являются: а) наличие препятствий для оттока мочи (аденома простаты, нефролитиаз и т.п.); б) диабет и другие хронические заболевания, ведущие к снижению напряженности иммунной системы; в) прием медикаментов, подавляющих иммунитет (кортикостероиды, противоопухолевые средства и т.п.); г) использование катетеров для выведения мочи (эпизодически и постоянно).

Проявления и симптомы. Не у каждого пациента с ИМТ отмечаются распознаваемые симптомы инфекции, но у большинства они есть. При этом поражение определенного отдела мочевыводящего тракта дает свои специфические симптомы. Так, при цистите чаще появляюся ощущения давления и дискомфорта внизу живота, а уретрит обычно проявляется жжением при мочеиспускании. У мужчин он при хроническом течении нередко вызывает еще и нарушение эрекции. Другими типичными самптомами ИМТ являются:

– сильные и практически постоянные позывы к мочеиспусканию (цистит и уретрит)

– частые мочеиспускания малыми порциями мочи (более характерно для цистита)

– присутствие крови в моче (гематурия), что дает ее потемнение или появление неприятного запаха (чаще отмечается при цистите).

К симптомам поражения верхних отделов мочевыводящего тракта относятся боли в боку или спине, значительное (до 38,5ºС и более) повышение температуры, общее недомогание, озноб, тошнота и рвота. При наличии указанной симптоматики ИМТ, в любом случае следует обращаться к врачу. Только специалист может исключить (дифференцировать) поражение верхних и нижних отделов мочевыводящего тракта, наличие возможных осложнений и правильно назначить лекарственное лечение [3, 4].

Диагностика. Для подтверждения диагноза ИМТ обычно используется клинический анализ мочи. Именно анализ мочи, дополняемый микробиологическим анализом, является в большинстве случаев достаточным для диагностики данной патологии и назначения адекватной терапии.

Осложнения ИМТ, если лечение начато своевременно и правильно проведено, довольно редки. В то же время оставленная нелеченной, она может стать причиной острых или хронических заболеваний почек (чаще пиелонефрит). Как свидетельствуют данные литературы, такой исход наиболее реален для детей и пациентов старших возрастных групп. К группе риска возникновения осложнений следует отнести и женщин с ИМТ во время беременности [3, 5, 6].

Лечение. Использование антибиотиков является в настоящее время методом выбора в большинстве схем лекарственной терапии ИМТ последних лет. В то же время в отдельных странах, например Великобритании, сохраняются рекомендации использования для первичного лечения комбинации триметоприм-сульфаметоксазол (ТРС).

Адекватный выбор препарата и возможные альтернативы при ИМТ зависят от многих факторов, в том числе, от наличия резистентной к лечению инфекции, ее первичности и сопутствующих заболеваний. ИМТ в этой связи принято на практике разделять на неосложненные (банальные) и госпитальные (нозокомиальные). К неосложненным, обычно вызванными чувствительными к антибактериальным препаратам штаммами E.coli, относится на практике около 70% случаев инфекций. Госпитальные ИМТ чаще всего вызываются вирулентными штаммами E.сoli, Pseudomonas, Staphlococcus (чаще коагулазо-негативные Staphylococcus saprophyticus) и различными сочетаниями микроорганизмов. Общей их проблемой является лекарственная резистентность. По данным специальных исследований, предрасполагающим и часто этиологическим фактором данного типа инфекций является использование медицинского инструментария (катетеры, цистоскоп и др.). Стоит отметить, что некоторыми авторами в число осложненных ИМТ включаются и все их случаи у мужчин молодого и среднего возраста, у которых данная патология чрезвычайно редка. Это обусловлено необходимостью дообследования данного контингента пациентов и носит, в основном, организационный характер [2, 4, 7].

В большой степени выбор антибиотика зависит также от самого пациента (пола, наличия беременности, возраста, места лечения – стационар или на дому и т.п.), а также наличия диабета, иных хронических заболеваний, других упомянутых выше факторов развитяи ИМТ.

Основными целями лекарственной терапии всех форм ИМТ являются: быстрый и эффективный ответ на лечение, профилактика рецидивов, а также предотвращение или, как минимум, задержка формирования резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. В настоящее время отвергнуты применяемые ранее для назначения и контроля эффекта лечения показатели титра бактерий в моче. Например, если у женщины имеются симптомы ИМТ даже при низком бактериальном титре, ей все равно показано использование антибиотиков [1, 8].

Стоит отметить, что распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов E. coli, являющихся наиболее частой причиной ИМТ, постоянно растет. Специалисты считают это следствием широкого использования антибиотиков в сфере производства продуктов питания. Как свидетельствует литература, в 2003 году 42% выделенных штаммов E. coli были устойчивы к одному или нескольким из 12 исследуемых антибиотиков. Это стало причиной отхода от стандартного до того времени в США лечения ИМТ использованием ТРС (триметоприм-сульфаметоксазол) с рекомендациями использования фторхинолонов. Статистика 2006 года показывает, что их практическое использование при данной патологии уже обогнало количество назначений ТРС. И в настоящее время отслеживается вероятное появление резистентности микрофлоры именно к этим препаратам [1, 9].

В настоящее время для лечения ИМТ используются препараты, которые можно выделить в четыре группы (см. табл.).

Лечение неосложненных ИМТ. Подавляющая частота такого типа ИМТ наблюдается у женщин молодого и среднего возраста и успешно лечиться в «фоновом режиме», т.е. без изменения привычного ритма жизни. В таких случаях сейчас рекомендуют назначать трехдневный курс антибиотиков. Обычно даже без анализа мочи. Этот подход рекомендован только для женщин с низким риском рекуррентной инфекции (вне упомянутых выше факторов риска их развития и без сопутствующих заболеваний) и тех, у кого не выявляются признаки других инфекционных процессов малого таза, например вагинита. Прием антибиотиков обеспечивает в этом случае приблизительно 94% успеха, хотя частота рецидивов также довольно высока [2, 6]. Для этого вида терапии обычно используются следующие препараты:

Стандартный трехдневный режим ТРС (Бисептол, Бактрим, Котрим, Септра, Ко-тримоксазол). В отдельных случаях используют однократную дозу ТРС, но результаты лечения при этом обычно хуже.

Фторхинолоны являются вторым вариантом выбора. В географических районах, где высока частота резистентности микрофлоры к ТРС, фторхинолоны являются средством первой линии. Наиболее часто применяется ципрофлоксацин (Ципро). Фторхинолоны обычно назначаются на 3-4 дня.

Нитрофурантоин (Фурадонин, Фурадантин, Макродантин) – третий вариант выбора. Препарат должен приниматься дольше 6 дней.

Фосфомицин (Монурал, Урофосфабол) – менее эффективен, чем другие антибиотики, но может использоваться при беременности. Частота встречаемости резистентных штаммов к нему очень низка.

Другие антибиотики, в том числе амоксициллин (в сочетании с клавуланатом или без него) и цефалоспорины. Доксициклин не назначается детям и беременным.

Если симптомы ИМТ не исчезают в течение первых двух-трех дней лечения, его рекомендуется прекратить и выполнить посев мочи для определения состава и чувствительности микрофлоры. 

Режимы использования антибиотиков для острого несложного цистита

Лечение рецидивирующей инфекции.

Рецидивирующая инфекция (обычно после неудачного лечения) встречается приблизительно у 10% женщин и крайне редка у мужчин. Рецидив ИМТ лечится как и первичное заболевание, но длительность антибиотикотерапии увеличивается, как минимум, до двух недель. Вероятность рецидива значительно увеличивается на фоне структурных аномалий мочевыводящего тракта, конкрементов и т.п. В этой связи необходимо соответствующее обследование (консультация гинеколога, проведение УЗИ и т.п.). Превентивное лечение антибиотиками, по современным положениям, требуется для женщин, которые болеют ИМТ два и более раз в течение полугода или трех и более раз за год. Подразумевается, что они при этом должны использовать профилактические меры для возможных рецидивов. Многие женщины с периодическими ИМТ, по согласованию с врачом, могут эффективно использовать прием антибиотика при очередном появлении симптоматики ИМТ самостоятельно. В этих случаях рекомендуется делать анализ мочи на микрофлору. В англоязычной литературе для обозначения такого режима терапии часто используется термин «самолечение», который вряд ли в таком смысле здесь применим. Очередная консультация врача при этом необходима в следующих случаях:

– если симптомы ИМТ целиком не прошли в течение 48 часов

– если имеются изменения привычной симптоматики ИМТ

– если пациентка подозревает у себя наличие беременности

– если пациентка имеет более четырех случаев ИМТ за год

Не подходящими для данного режима лечения являются пациенты с ослабленной иммунной системой, структурными аномалиями мочевыводящего тракта, с анамнезом нефритов и резистентных к антибиотикам инфекций.

Посткоитальный прием антибиотиков. Если рекурентная инфекция связана с половой активностью и рецидивы ИМТ имеются более двух раза в течение полугода, доказана целесообразность и эффективность однократной профилактической дозы препарата непосредственно после акта. Помимо ТРС, в таких случаях рекомендуется использование нитрофурантоина, цефалексина или фторхинолона (например, ципрофлоксацин) [3, 11].

Профилактический прием антибиотиков. Этот вид лечения является методом лечения для некоторых женщин, которым не помогают другие меры. При этом антибиотики в относительно низкой дозе принимаются беспрерывно в течение 6 и более месяцев. Типичные для этого вида терапии дозы включают ежедневный однократный прием нитрофурантоина (50 мг), 1/2 таблетки ТРС или цефалексина (250 мг). Прием перед сном более эффективен. Последние исследования свидетельствуют, что длительный профилактический курс уменьшает рецидивы инфекции на 95% и предотвращает возможное инфекционное поражение почек. Побочные эффекты такой терапии  включают диспептические явления и различные грибковые инфекции. Но одновременный прием пробиотиков или йогурта, как показывают данные соответствующих исследований, определенно снижает инфецирование дрожжеподобными грибами. Есть мнения, что такой прием антибиотиков увеличивает количество резистентных штаммов бактерий. Однако существенного их увеличения за 5 лет наблюдений не отмечается [4, 8, 9].

Лечение специфических категорий пациентов

Лечение беременных. Как свидетельствует статистика, даже с бессимптомной бактериурией женщина во время беременности имеет 30% увеличение риска развития острого пиелонефрита во втором или третьем ее триместре. В этой связи такие состояния необходимо своевременно выявлять и лечить. В большинстве  случаев лечение предусматривает короткие курсы антибиотиков (3–5 дней). К таким препаратам, которые используются при беременности, относятся амоксициллин, ампициллин, нитрофурантоин или пероральные цефалоспорины. Фосфомицин (Монурал) менее эффективен, чем другие, но наиболее безопасен при беременности. Фторхинолоны и ТРС (категория С по воздействию на плод) в этом стучае противопоказаны [5,12].

Лечение больных с диабетом. Наличие сахарного диабета обуславливает более частые и более тяжелые по своим проявлениям и в плане прогноза формы ИМТ. Большинство специалистов рекомендуют у этой категории больных, даже в случаях неосложненной инфекции, лечение антибиотиками от 7 до 14 дней. Люди с диабетом имеют более высокую частоту бессимптомной бактериурии, но среди специалистов пока нет единого мнения насчет их обязательного выявления и лечения по этому признаку. Проведенное в 2003 году исследование показало, что лечение данного состояния практически не оказывало влияния на прогноз ИМТ и не предотвращало инфекционных осложнений [7].

Лечение уретрита у мужчин. До настоящего времени стандартом лечения ИМТ (уретрита) у мужчин является семидневный курс доксициклина. Некоторые исследования свидетельствует, что аналогична этому курсу по эффективности однократная доза азитромицина, которая вызывает и меньшее количество побочных эффектов. А учитывая комплаенс, результаты лечения азитромицином могут считаться даже гораздо лучшими. Вместе с тем, при распространении инфекционного процесса на простату, эффект азитромицина нивелируется. В этой связи большинство врачей предпочитают более длинный режим. Стоит также помнить, что больные уретритом требуют проверки на наличие болезней, передаваемых половым путем (гонорея, хламидиоз и др.).

Лечение детей. Дети с ИМТ обычно лечатся применением схемы ТРС или цефалексином (Кефлекс). Лекарства принимаются перорально и эффект терапии обычно наступает уже через несколько дней. В то же время, как отмечается в литературе, резистентность к цефалоспоринам (цефалексин) в последнее время увеличивается, что побуждает врачей использовать аминогликозидные антибиотики. Наиболее эффективным среди них сейчас считается гентамицин (Гарамицин), который в этой группе пациентов обычно используется внутривенно.

В механизме развития осложнений ИМТ у детей важное значение имеет наличие  везикоуретерального рефлюкса (ВУР) при котором моча из пузыря попадает в лоханки почек и может их инфецировать с развитием пиелонефрита. Около трети детей имеют ВУР, который большинство экспертов рекомендуют лечить при рецидивных формах ИМТ хирургически. И именно выраженные его степени. Основанием являются масштабные исследования 2006 года, которые свидетельствуют, что даже длительное использования антибиотиков не предотвращает осложнений ВУР. Но было также установлено, что средняя и умеренная степень ВУР не увеличивает частоту ИМТ или пиелонефрита [6, 10].

Лечение пациентов, пользующихся катетером для выведения мочи. Основной проблемой лечения ИМТ у данной группы пациентов является постоянная изменчивость микрофлоры. В этой связи специалисты рекомендуют использование антибиотики с широким спектром антимикробного действия. В первую очередь фторхинолоны и комбинации, например ампициллин плюс гентамицин или имипинем плюс циластатин. Использование антибиотиков с профилактической целью при пользовании катетером в настоящее время не рекомендуется.

Для профилактики ИМТ в этих случаях, как общее правило, следует использовать катетеры только по абсолютной необходимости. Их нужно удалять как можно быстрее и, по возможности, использовать только периодическое введение. Специальные покрытия для катетеров (ляпис, антибиотики и др.) в некоторой степени играют профилактическую роль, но весьма незначительную. Наиболее современным подходом является гидрофильное покрытие из поливинилпирролидона, которое обеспечило, согласно исследованиям 2003 года, уменьшение частоты ИМТ [7, 8].

Таким образом, совеременный арсенал противомикробных средств позволяет с успехом лечить разнообразные формы ИМТ. Но в отдельных категориях пациентов данный тип инфекций может обуславливать значительные сложности медицинского и немедицинского характера. В этой связи квалифицированный и своевременый совет провизора может помочь общему успеху терапии и, что самое важное, предотвратить развитие ее рецидива.

Советы для пациента с ИМТ

Обычно симптомы ИМТ исчезают в течение нескольких дней от начала лечения. Но Вам, возможно, нужно продолжать прием препаратов еще неделю или больше. Примите полный курс лекарственного лечения, рекомендованный Вашим врачом, чтобы гарантировать, что болезнь целиком ликвидирована.

Пока антибиотики не подавят инфекцию, Вы можете принять меры, чтобы помочь своему лечению. В этой связи:

- Пейте большое количество жидкости. Употребление большого количества воды разбавляет мочу и способствует удалению бактерий из мочевыводящего тракта.

- Избегайте употребления кофе, спиртных напитков, а также безалкогольных, которые содержат цитрусовые составляющие и кофеин. Они раздражают мочевой пузырь и могут вызывать частые позывы к мочеиспусканию.

ИМТ в своем обычном течении может давать боли, но Вы можете принять меры, предварительно посоветовавшись с врачом, чтобы помочь себе и здесь. Для этого:

- Используйте электрическую грелку. Иногда грелка, размещенная над низом живота, полностью устраняет изнуряющее чувство давления и боль.

- Используйте безрецептурные препараты. Наилучший эффект при ИМТ обычно обеспечивают НПВС несалицилатного ряда, содержащие парацетамол (Эффералган, Далерон, Тайленол и др.).

В случае рецидивирующей ИМТ важно соблюдение  некоторых простых правил, которые важны и без проявлений болезни:

- Тщательное соблюдение «туалета пузыря» (пить 2-3 литра жидкости ежедневно и всегда мочится перед сном и после секса).

- Полезным может быть принятие 250-500 мл клюквенного сока ежедневно. Это дает профилактику переполнения пузыря и оказывает неблагоприятный эффект на микрофлору (в сочетании с варфарином – противопоказан!).

­- Необходимо опорожнять мочевой пузырь целиком и возможно чаще.

- Используйте душ вместо ванны и тщательно после его принятия вытирайтесь. Дополнительная влажность содействовует развитию рецидива ИМТ.

- Тщательно соблюдайте чистоту промежности, в том числе после туалета. Необходимо использовать биде.

- Избегайте использования интимной косметики в промежности. Дезодоранты и гели могут раздражить уретру, способствуя развитию рецидива ИМТ.

Литература.

1. Urinary tract infections // In: Beuben D., Herr K., Pacala J., Potter J., Semla T., Small G., eds. Geriatrics at Your Fingertips. – New York: American Geriatrics Society. – 2000. – P.70-73.

2. Мазо Е.Б., Попов С.В. Эффективность пефлоксацина в лечении урологических инфекций // РМЖ. – 2005. – Т.13, №.25. – С.1679-1682

3. Desai S. Dysuria (women). // In: Desai S. Clinician's Guide to Diagnosis. – Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc. – 2001. – P.189-206.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease treatment guidelines 2002 // MMWR. – 2002. – V.51, No. RR-6. – P.36-52.

5. Иремашвили В.В. Инфекции мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему // РМЖ. – 2007. – Т. 15, № 29. – С.471-475

6. Vachvanichsanong P., Dissaneewate P., Thongmak S., Lim A. Primary vesicoureteral reflux mediated renal scarring after urinary tract infection in Thai children // Nephrology. – 2008. – V.13, No.1. – P.38-42.

7. Hilbert D.W., Pascal K.E., Libby E.K., Mordechai E., Adelson M.E., Trama J.P. Uropathogenic Escherichia coli dominantly suppress the innate immune response of bladder epithelial cells by a lipopolysaccharide- and Toll-like receptor 4-independent pathway // Microbes Infect. – 2007. – № 10. – P.894-899.

8. Hamill T.M., Gilmore B.F., Jones D.S., Gorman S.P. Strategies for the development of the urinary catheter // Expert Rev Med Devices. – 2007. – V.4, No.2. – P.215-225.

9. Prelog M, Schiefecker D, Fille M, Wurzner R, Brunner A, Zimmerhackl LB. Risk Factors for Community-Acquired Urinary Tract Infection Due to Quinolone-Resistant E. coli // Infection. – 2008. – V.12, No.6.

10. Saul P. Managing UTIs in children // Practitioner. – 2007. – V.251, No.1698. – P.7-10.

11. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и соавт. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP–I и UTIAP–II // Урология. – 2004. – №2. – C.13–17.

12. Hale T. Medications and Mothers' Milk. 10th ed. – Amarillio, Texas: Pharmasoft Medical Publishing. – 2002.

The English version of this article