СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХЛАМИДИОЗА

     Хламидиоз в медико-популярной литературе обычно соотносят с заболеваниями, передающимся половым путем. При этом практически все авторитетные исследования однозначно свидетельствуют – хламидиоз в настоящее время является самым распространенным заболеванием из заболеваний, передающихся преимущественно половым путем. А выявляют хламидии у каждой второй из обследованных женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы, у 2/3 женщин страдающих бесплодием, у 9 из 10 женщин, страдающих невынашиванием беременности. У мужчин каждый второй уретрит вызывается хламидиями. Еще не так давно с этой инфекцией связывали причину хронизации болезней дыхательной и пищеварительной системы, развитие атеросклероза и его осложнений, злокачественные новообразования и множество других серьезных патологий. Действительно ли все так серьезно? И только ли половым путем можно заразиться хламидиозом? Насколько опасны его осложнения? И действительно ли можно вылечиться от этого заболевания?

     

      Многочисленные исследования, на базе которых выявлялась широкая распространенность хламидиоза, проведены еще в конце прошлого века. А первая классификация микроорганизмов, которая позволила обосновать лечение, создана в 80-х годах (Табл. 1).

Таблица 1.

Классификация хламидий, принятая Международной Ассоциации Микробиологических Обществ (МАМО) в 1980 году

В настоящее время можно с уверенностью констатировать, что многие из популяризуемых на то время фактов и заключений (многие из которых неоправданно и необдуманно повторяются в популярных изданиях настоящего времени) претерпели серьезные изменения. Это стало результатом проведенных исследований и полученых новых знаний, касающихся хламидий. Упоминаемые изменения взглядов коснулись пересмотра вирулентности данной инфекции, течения и прогноза вызываемых ими заболеваний, их эпидемиологии и пр. [1, 2]. И на этом, скорее всего, следует остановиться подробнее.

Современная классификация хламидий принята относительно недавно – в 2000 году – и включает в себя четыре семейства и 5 родов микроорганизмов. В каждом роде представлено от одного до шести видов, отличающихся строением генов, что позволило систематизировать имеющуюся клиническую информацию на качественно новом уровне. В частности, из ранее типируемых в качестве возбудителей хламидиоза выделен род Chlamydophila, включающий  низковирулентные виды микроорганизмов. Ранее по целому ряду причин (сложности морфологического и технического плана) их не разделяли. А если и выделяли, то отнюдь не по признакам вирулентности. Например, Ch. psittaci отличали от Сh. trachomatis по признаку устойчивости к сульфадиазину. Хотя и не все C. psittaci были к нему устойчивы. А Сh. pneumoniae классифицировались по его внешнему виду под электронным микроскопом, хотя было установлено, что они отличались в разных исследовательских группах [3, 4].

Таблица 2.

Классификация хламидий, принятая на IV Европейском конгрессе "Хламидия-2000" в Хельсинки

Суть такого разделения состоит в том, что только оригинальное семейство Chlamydia (в подавляющем числе случаев Chlamydia trachomatis) способны вызывать специфические заболевания у человека. А отнесенные в род Chlamydophila только имитируют своим присутствием наличие хламидийной (точнее «хламидиоподобной») инфекции.

Этиопатогенез. Несмотря на то, что еще в данном вопросе не до конца ясно, с практической точки зрения (профилактики и лечения) бывшая проблема хламидиоза сейчас может считаться решенной. Некоторые проблемы имеются в плане использования привычных методов диагностики инфекции, о чем речь пойдет несколько ниже. Аналогично из-за бывших и существующих сложностей топической диагностики хламидиоза неприемлемы некоторые накопленные ранее массивы дынных.

Все разновидности хламидий являются облигатными внутриклеточными бактериями. Имеют две формы жизни (элементарные и ретикулярные тельца) и двухфазный цикл развития, обладают склонностью к персистенции. Элементарное тельце является метаболически малоактивной, внеклеточной формой.  Имеют диаметр 250 – 500 нм и округлую форму. В организм хламидии попадают в виде элементарных телец и поэтому эту форму еще именуют инфекционной. Ретикулярное тельце является внутриклеточной, метаболически активной формой. Оно более крупного диаметра – от 300 до 1000 нм – и может иметь различную форму. Эти уникальные в своем роде микроорганизмы занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями, обладая частью свойств тех и других. Наличие клеточной стенки на стадии ретикулярного тельца делает хламидий, подобно бактериям, доступными для лечения антибиотиками. А различия морфологии в разных фазах развития определяет трудности диагностики. Например, некоторые виды микроорганизмов этой группы имеют и третью форму.

В настоящее время способность вызывать специфические заболевания у человека доказана только для трех видов хламидий.

1. Chlamydia trachomatis – встречается только у человека и вызывает широчайший спектр болезней (урогенитальные заболевания, конъюнктивиты, некоторые формы артритов, миокардиты и др.). Хотя частота и характер их различен по своей сути. Известно 18 серотипов данного микроорганизма и именно с этой точки зрения удобно рассмотреть особенности течения инфекции. Так, серотипы А, В, Ва и С являются возбудителями трахомы (инфекционного заболевания, способного привести к потере зрения). Переносчиками являются насекомые, а основной путь заражения — трение глаз грязными руками. В то же время с эпидемиологической точки зрения какую-то опасность представляют только серотип Ва (Северная Америка) и, в гораздо меньшей степени, серотип А (Ближний Восток и Северная Африка). Серотипы L1, L2 и L3 могут вызвать сравнительно редко встречающуюся Lymphogranuloma venerum (венерическую лимфогранулему) и, как казуистика, геморрагический проктосигмоидит.

И именно серотипы D, E, F, G, H, I, J и K вызывают урогенитальный хламидиоз, который имеет основной путь передачи половой. Помимо этого, они способны дать конъюктивит (серотип D) и пневмонию новорожденных (серотип E). Очень редко являются причиной паратрахомы у взрослых. И с медицинской точки зрения именно это заболевание составляет эпидемический интерес [2, 5, 6].

Остальные два представителя рода Chlamydia – Ch. suis и Ch. muridarum – не вызывают инфекционных процессов у человека, являясь высокоспецифичными для заболеваний, соответственно, свиней и грызунов семейства Muridae (мыши и хомяки).

2. Chlamydophila pneumoniae – несмотря на свою принадлежность к «хламидиоподобным» микроорганизмам, способна вызывать эндемические (спорадические) случаи специфической пневмонии. Локально заболеваемость может составлять 60-84 случаев на 1000 населения. Инфекция проявляется преимущественно бронхитами и мягкими формами пневмонии (с тенденцией к хронизации процесса). Заражение происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями при наличии обязательных условий среды (теплое время года и сухость воздуха). Наиболее уязвимыми оказываются лица в возрасте от 20 до 49 лет. В то же время установлено, что у 70-90% инфицированных процесс протекает латентно, без выраженной симптоматики. Допускается, что в редких случаях способна вызвать специфические менингоэнцефалиты, артриты, миокардиты и синдром Гийена-Барре. Однако в настоящее время эти данные пересматриваются [1, 7].

3. Chlamydophila psittaci – абсолютный зооноз – инфекция передается человеку от животного. Потенциально способны вызывать заболевания у птиц и затем могут передаваться человеку, вызывая достаточно известное ранее заболевание – пситтакоз. Путями передачи является воздушно-капельный и воздушно-пылевой. В США ежегодно регистрируется не более 200 случаев заболеваний, хотя специалисты считают, что реальное число больше. Эндемичен среди попугаев и голубей, вызывает спорадические заболевания у других млекопитающих (помимо человека), а также черепах. По данным Prukner-Radovcić E. и соавт. [8], в больших городах инфицирование голубей достигает 15,83% при полном отсутствии антиген-положительных особей среди диких птиц. Как потенциальный источник инфекции для человека важен для пожилых людей, детей и пациентов с иммунодефицитом, а также для домашней птицы. Серовары C. psittaci C и D являются профессиональными рисками для работников бойни и для людей, находящихся в постоянном контакте с птицами. Серовар E (известный еще как Cal-10, МР или MN) выделен из различных птичьих стай по всему миру. Хотя он был связан с эпидемией пситтакоза у людей 20-30-х годов прошлого века, конкретный резервуар для него не был идентифицирован [9, 10].

Пситтакоз чаще всего начинается с гриппоподобных симптомов и становится опасным для жизни при развитии хламидийной пневмонии. Ее еще иногда не совсем верно именуют «атипичной». Очень редко, как считается, возможен специфический артрит, пиелонефрит, энцефаломиокардит. Хотя эти данные сейчас активно проверяются. Инфицированные птицы лечатся тетрациклином или специальными формами хлортетрациклина в виде гранул, добавляемых в корм на протяжении 45 дней. Помимо этого, необходимо дезинфицировать клетку, посуду и предметы ухода (например, раствором лизола).

Ниже упоминаются микроорганизмы, ранее позиционировавшиеся, как инфекции человека, но в настоящее время исключенные из их числа:

1. Chlamydophila abortus – вызывают заболевания только у животных и эпидемичны среди жвачных – вызывает аборты (смерть плода) у лошадей, кроликов, морских свинок, мышей. Широко распространена среди крупного рогатого скота и связана с клиникой коровьего мастита. Передается среди млекопитающих оральным и половым путем, но не выявлены у птиц. В настоящее время стоит вопрос использования широкой вакцинации скота, поскольку заболевание приносит значимые экономические потери [3, 11]

2. Chlamydophila pecorum – вызывает заболевания у животных, подобные Ch. abortus (включая коровий мастит). У коров, лошадей, коз, коал и свиней. Различные серотипы вызывают бесплодие, воспалительные процессы мочевого тракта, а также аборты, коньюктивиты, энцефаломиелиты, энтериты, пневмонии и полиартриты [11, 12].

3. Chlamydophila felis – у кошек вызывает риниты и конъюнктивиты, которые также передаются в виде специфического, но не требующего лечения, конъюнктивита людям. По некоторым данным, инфицированность кошек с конъюнктивитом составляет 12-30%, а среди невакцинированных домашних кошек антитела обнаруживали у 10%. Инфицированность без симптомов составляет, по данным PCR, 2-3% [2, 13].

4. Chlamydophila caviae – у морских свинок вызывают воспаления глаз и конъюнктивального мешка. Специфичен именно для них и неинвазивен для других животных. Возможно также заражение половых путей свинок с развитием клиники, сходной с человеческой инфекцией Ch. trachomatis. Микроорганизм поражает только эпителий слизистой оболочки и не является инвазивным. Несмотря на обширные исследования 2003-2006 годов не удалось показать С. caviae в роли патогенного микроорганизма для человека [14].

Эпидемиология. В целом в роли возбудителя хламидиоза повсеместно является именно Ch. trachomatis. Обширные исследования показывают, что только молодых людей, инфицированных хламидиями, в мире не менее 30%. При этом в репродуктивном возрасте таких женщин в разных регионах от 30 до 60% и мужчин – не менее 50%. Заболеваемость хламидиозом в России не имеет эпидемического уровня, примерно такая, как и гонореи, но в 2,5 раза ниже встречаемости трихомониаза – 99-101 случай на 10 тысяч жителей. В Украине она составляет более 50 случаев на 100 000 населения. В стране,  по некоторым оценкам, инфицировано примерно 4-8 % населения [15, 16].

В Великобритании хламидиоз является наиболее частым среди всех венерических инфекций. Ежегодно диагностируется 4-4,5 тыс. заболеваний с тенденцией к росту их числа и частоты осложненных форм (около 2,6%). Наиболее часто заболевание выявляется в группах мужчин 20-24 лет и женщин – 16-19 лет [2, 7] (рис. 1).

Рис. 1. Заболеваемость хламидиозом через показатель DALY (взвешенный показатель смерти, болезни и инвалидности) в различных регионах мира (на 100 тыс. населения)

В США ежегодно заболевают хламидиозом 3-4 млн. человек с тенденцией к росту. Ch. trachomatis является причиной половины негонококковых уретритов у мужчин. Она обнаруживались у 3-5% здоровых мужчин, находившихся на стационарном лечении в обычных лечебных учреждениях и до 15-20% мужчин, госпитализированных в кожно-венерологические клиники. У мужчин-гомосексуалистов Ch. trachomatis обнаруживается в уретре в 4-5% случаев, а в прямой кишке – 4-7%. В материале, взятом из шейки матки, хламидии обнаруживались у 5% женщин без каких-либо проявлений болезни и минимум у 20% женщин, проходящих лечение в кожно-венерологических клиниках. Наибольшая инфицированность наблюдается среди населения в возрасте 17-25 лет, где Ch. trachomatis обнаруживаются в 10 раз чаще, чем гонококки. По разным оценкам, около 5% взрослого населения США инфицированы хламидиозом. При этом факторами наибольшей инфицированности является принадлежность к следующим группам населения: 1) молодежь до 25 лет, 2) горожане, 3) афро-американцы и 4) люди с низким социально-экономическим статусом. В 50-70% случаев дети, рожденные ифицированными матерями, получают инфекцию от рождения. При этом в ряде случаев отмечаются специфические поражения глаз, прямой кишки, влагалища и задней части шеи. А у 30-40% таких детей развиваются осложнения хламидиоза в виде конъюнктивитов и пневмоний [3, 13].

Установленными путями передачи инфекции хламидиоза являются:

1.                          Половой (вагинальный или анальный секс, гораздо реже – оральный). Характерен для Ch. trachomatis.

2.                          Воздушно-капельный (характерный при специальных условиях для Ch. pneumoniae, а также для Ch. psittaci).

Контактно-бытовой, при котором инфекция переносится загрязненными руками, предметами и т.п. в настоящее время отрицается. Поэтому причиной заражения не могут быть сидения унитазов, плавательные бассейны, бани, общая посуда и полотенца. Понятное исключение из этого правила составляет трахома, характерная для некоторых стран Африки.

Вероятность заражения при незащищенном половом контакте (вагинальном, анальном) с больным хламидиозом составляет около 50%. В то же время известно, что при моногамных половых отношениях примерно в 3-5% случаев хламидиоз встречается только у одного партнера. При наличии смешанной инфекции гораздо вероятнее заболевание гонореей или трихомониазом с уменьшением вероятности возникновения хламидиоза. В одной из работ было показано, что женщины, больные гонореей, заражали своих половых партнеров-мужчин в 81% случаев, тогда как страдающие хламидийным цервицитом передавали эту инфекцию только в 28% случаев. А если у женщин имелись обе инфекции, то передача гонококка происходила чаще (77%), чем хламидий (28%). Инкубационный период хламидиоза составляет от 1 до 3 нед.

Симптомы хламидиоза очень разнообразны, так как хламидиоз относится к персистирующим инфекциям, т.е. протекающим длительно и бессимптомно. В последнем случае это касается 25-50% заболевших мужчин и 67-80% женщин. В остальных случаях, как правило, проявления болезни минимальны. Это может быть дискомфорт внизу живота, нарушение мочеиспускания (зуд или болезненность, учащенные позывы), беловатые или прозрачные выделения из уретры. У женщин могут изменяться характер менструальных кровотечений (их укорочение и изменение цвета) и появиться межменструальные. Появление скудных выделений из мочеиспускательного канала и влагалища обычно кратковременно и наблюдается через 7—30 дней после заражения. Именно бессимптомное течение хламидиоза обусловливает значительный риск специфических осложнений. Хотя стоит отметить, что они в гораздо большей степени выражены для женщин [2, 7, 15].

Проктит более характерен для гомосексуалистов и проявляется в разной выраженности болями в прямой кишке и ложными позывами (тенезмами), но может протекать и без субъективных признаков. А наиболее частым клиническим проявлением инфекции у женщин является цервицит, который наблюдается в 30-60% случаев в сочетании с гонореей. Самостоятельно он, как правило, бессимптомен. Скудные бели отмечаются только у 37% женщин. Чаще ощущается зуд или слабый дискомфорт в половых органах.

Весьма специфичную симптоматику определяет суставной синдром при хламидиозе, как у мужчин (чаще), так и у женщин. Исторически его называют синдромом Рейтера или уретро-окуло-синовиальным синдромом. Ранее ее связывали с шигеллами, иерсиниями и сальмонеллами, однако в настоящее время однозначно трактуется как результат хламидиоза. Клинически синдром Рейтера представляет собой сочетание признаков уретрита (у всех больных), суставов (у 90-95% больных) и глаз (конъюнктивит у 30-40%). Симптомы не всегда появляются одновременно, но начинается именно с уретрита, а затем присоединяются другие проявления. Чаще – через 1-2 нед после начала уретрита, а иногда и спустя несколько месяцев. При суставном синдроме болевые ощущения множественные с преимущественным вовлечением крупных суставов (чаще 4-5). Вовлекаются не одновременно, а один за другим. Наиболее часто поражается коленный сустав (у 70%), затем голеностопный (50-60%), мелкие суставы стоп (40%), плечевой (20%), лучезапястный (15%), тазобедренный (15%), локтевой (у 7% больных). Появляется нерезкая боль в области сустава, кожа над ним становится горячей на ощупь, иногда гиперемированной. Может появляется припухлость сустава, очень редко – выпот. У многих больных болевые ощущения развиваются только после физической нагрузки и нередко сопровождаются миозитом, мышечными атрофиями. Страдает общее самочувствие больных. У 20% пациентов с суставным синдромом температура может достигать 38-40°С.

Возможны поражения кожи и слизистых оболочек. Наиболее характерными являются клиника баланита, изменения слизистой оболочки полости рта с эрозиями и участками десквамации, а также кератодермия. Она начинается с высыпания красных пятен на ладонях, подошвах или по всему кожному покрову. Пятна превращаются в пустулы, затем в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки. Часто поражаются ногти (утолщение, ломкость ногтевых пластинок).

Для Ch. pneumoniae, о чем упомянуто выше, в 10-30% инфицирования характерно развитие мягких форм пневмонии. В то же время у всех возможно развитие суставного синдрома и, гораздо реже, других поражений. Но все они протекают более мягко по сравнению с Ch. trachomatis.

Осложнения. Для мужчин риск специфических осложнений гораздо меньше, но возрастает при повторном заражении хламидиозом. Ранее считалось, что хламидиоз у мужчин нередко приводит к простатиту, что сейчас не признается. Аналогично под вопросом возможность развития бесплодия на фоне рубцевания семявыносящих протоков [6, 17].

Эпидидимит. Хламидийная инфекция существенно преобладает в роли причины воспаления придатка яичка у молодых мужчин. И только после 35 лет, как свидетельствуют данные литературы, начинают преобладать бактериальные агенты. Для такого эпидидимита обязательно сочетание с уретритом. Наблюдается отечность, болезненность при пальпации и боли в мошонке (обычно только на одной стороне), часто с повышением температуры тела. Боль бывает такой сильной, что не дает больному ходить, но может быть и слабой, ноющего, а не режущего характера.

Эндометриты и сальпингиты развиваются при отсутствии адекватного лечения у женщин и являются результатом дальнейшего распространения хламидий из шейки матки. В настоящее время установлено преобладание именно хламидийной инфекции, а не как считалось ранее, бактериальной микрофлоры. В определенных случаях инфекция распространяется на поверхность печени с развитием перигепатита (около 5% женщин с сальпингитами и эндометритами). Развивается болевой синдром в правом верхнем квадранте живота, который сопровождается тошнотой, рвотой и повышением температуры. В результате хронического воспаления фаллопиевых труб может развиваться бесплодие. По различным оценкам, его частота составляет 10-40% нелеченых случаев хламидиоза у женщин. Кроме того, на фоне специфического воспаления (сальпингита) возрастает риск – в порядке убывания – внематочной беременности, хронического тазового болевого синдрома, тазового перитонита, выкидышей и преждевременных родов. Около 5% женщин этого контингента имеют формы заболевания печени – перигепатит – который рассматривается и как отдельная форма хламидиоза, и как осложнение [4, 18]

Диагностика. Каждый из методов диагностики хламидиоза обладает рядом достоинств и недостатков, имеет различную степень чувствительности в зависимости от срока заболевания и локализации процесса. По этой причине применяют как минимум два метода из разных групп.

Методы прямого выявления

Микроскопия окрашенного препарата. Окраска цитологического мазка по методу Романовского – Гимза.

Культуральная диагностика. Выделение культуры клеток возбудителя на среде McCoy или HeLa. Достоинством является высокая чувствительность и специфичность, а недостатком – высокая стоимость, обусловленная требованиями  к материально-технической оснащенности лабораторий и квалификации персонала.

Методы ДНК диагностики. Обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Требуют взятия материала для анализа непосредственно из очага локализации возбудителя.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) Позволяет выявить хламидийные включения по характерному желто-зеленому свечению. Существенным недостатком является субъективность оценки результатов, которая во многом зависима от квалификации лаборанта, а также низкая чувствительность при малом количестве антигенов хламидий. В настоящее время применяется редко.

Методы непрямого выявления

Иммуноферментный анализ (ИФА). Широко используемый метод, хотя точность его не превышает 50-70%. Основан на выявлении антител, вырабатываемых в ответ на внедрение возбудителя. По наличию сочетания антител классов A, M и G позволяет судить о стадии заболевания. Например, титры IgG свидетельствуют о наличии хламидиоза, а титр IgА говорит о заражении в течение предыдущих 2 недель.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Также широко используемая методика, точность которой достигает 90-95%. По целому ряду причин метод настоятельно рекомендуется комбинировать с ИФА.

Использование упомянутых методов связано с достаточно трудной их воспроизводимостью. Методологические нарушения в сочетании с ложно-положительными реакциями диагностикумов некоторых производителей, по некоторым данным, обуславливают до 30% случаев гипердиагностики заболевания. Что делает назначенное лечение не обоснованным. И именно поэтому нередко встречаются рекомендации повторения диагностики в двух разных лабораториях [15, 16].

Помимо данных достаточно субъективных причин неточностей диагностики хламидиоза существуют и более существенные. Ибо, несмотря на высокую точность ПЦР, она не достигает 100%, которые требуются для исключения инфицирования. В этой связи при низком титре антител (1:20 и ниже) рекомендуется повторное исследование через 1 месяц. В то же время при сохранении отрицательного ПЦР и монотонно низких титров антител в крови по данным ИФА можно констатировать отсутствие инфекции. А для исключения неоправданного лечения при позитивном результате ИФА абсолютно необходимо подтверждение ПЦР-соскобами. При этом отрицательный ПЦР-тест не исключает наличия хламидиоза, что требует контроля (чаще и повторного) именно по данным ИФА. Среди некоторых других причин ошибок стоит упомянуть также повышение титра IgG к недавно перенесенным инфекциям, особенно недавно перенесенным, на фоне иммуноподавляющего эффекта вирусов. Аналогичные явления происходят и после лечения антибиотиками, которые также имеют иммуносупрессивные свойства. Однако в последнем случае такое увеличение титра не выходит за рамки лабораторных ошибок (колебаний показателя).

Не стоит забывать и о проверке других венерических заболеваний, поскольку частота сочетания хламидиоза с гонореей или трихомониазом очень высока.

Лечение хламидиоза  достаточно просто и в подавляющем большинстве случаев не вызывает проблем. Основу лечения составляют антибиотики – макролиды или тетрациклины – хотя, вопреки расхожему мнению, могут использоваться и представители других групп. Для 95% пациентов один курс антибиотиков будет достаточен для полного излечения. При наличии осложнений, как правило только у женщин, может потребоваться лечение, дополняющее антибиотики (иммунотерапия, общеукрепляющие препараты, физиотерапия и т.д.), но эта терапия носит ситуационный характер. Определение «чувствительности» хламидий к антибиотикам не требуется, поскольку они все абсолютно чувствительны к тетрациклинам и макролидам.

В таблице 3 указаны некоторые наиболее употребимые в настоящее время схемы лечения.

Таблица 3.

Используемые схемы лечения антибиотиками

Тетрациклины (доксициклин) и макролиды (азитромицин) официально считаются препаратами выбора для лечения хламидиоза. К альтернативным средствам относятся эритромицин (эритромицин и эритромицин этилсукцинат) и некоторые фторхинолоны (табл.3). Но необходимо учитывать, что некоторые препараты из последней упомянутой группы, например ципрофлоксацин, недостаточно эффективны [7, 18].

На фоне хронических форм респираторной инфекции (ХНЗЛ, бронхиальная астма и др.) рекомендуются схемы приема антибиотиков не менее 14 дней. Более краткие курсы лечения, как показывает опыт, в этих условиях не обеспечивают должную санацию и не защищают от рецидивов хламидиоза.

При беременности используются макролиды и, как исключение, допускается применение пенициллинов (амоксициллин). В то же время особенности эффекта последних на жизненный цикл хламидий, с присущей им побочной активацией дендритных клеток и вторичной иммунологической реакцией, обуславливает рост частоты суставного и синдрома Рейтера. Кроме того, они недостаточно эффективны. Именно поэтому использование пенициллинов предусматривает необходимость повторного культурального исследования через 3-4 недели. Как альтернатива, при беременности возможно использование клиндамицина, обеспечивающего высокий уровень излечености (99%), но данная стратегия терапии значительно более дорога [17, 19].

Однократный прием. Ряд рандомизированных исследований подтверждают высокую эффективность азитромицина при однократном пероральном приеме в дозе 1 г (излеченость в 97-100% случаев), значительное снижение частоты побочных эффектов со стороны ЖКТ и отсутствие неблагоприятного влияния на плод. Рекомендован также при беременности [15, 20].

При сопутствующей гонорее рекомендуется дополнительно однократный прием фторхинолона (ципрофлоксацина 500 мг, левофлоксацина 500 мг или гатифлоксацина 400 мг), если лечение проводится другими антибиотиками. Сочетание данной инфекции с хламидиозом наблюдается повсеместно примерно в 50% случаев. Имеются данные, которые свидетельствуют об увеличении частоты передачи гонококковой инфекции партнеру на фоне хламидиоза. Это требует в большинстве случаев более тщательной профилактики повторного заражения [5, 16, 21].

При сопутствующем микоплазмозе коррекции упоминаемых выше схем не требуется, поскольку они обеспечивают излечение обоих инфекций одновременно.

Прогноз для излечения при хламидиозе благоприятный. Как правило, только длительно нелеченый хламидиоз с течением времени приводит к возникновению различного типа осложнений, обусловленных распространением микробов на другие органы и ткани. И гораздо более таковые вероятны у женщин.

Профилактика хламидиоза и его осложнений. Такая же, как и при других венерических заболеваниях. Следует четко знать, что заражение не происходит контактно-бытовым способом (при обычном поцелуе, приеме ванны, через полотенце, посуду, туалетные сидения и пр.). Имеющиеся в популярной литературе предостережения носят иногда характер предупреждения для уж слишком антисанитарных условий.

В большинстве случаев в течение последующих двух месяцев после выздоровления следует произвести сдачу мазков (одного раза в месяц для проверки на рецидив появления хламидиоза будет достаточно). Титры антител к хламидиям по ИФА уменьшаются в течение 6-12 мес.

Рекомендации по профилактике первичного инфицирования.

1.      Используйте только латексные презервативы во время полового акта. Большинство из реализуемых во внеаптечной торговой сети («нелатексных») не являются преградой для хламидий.

2.      Избегайте половых контактов с партнерами «повышенного риска». К ним относятся мужчины до 25 лет и женщины до 20 лет; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь и люди низким социально-экономическим статусом.

Рекомендации по профилактике вторичного инфицирования

3.      Сообщите об обнаруженной у Вас инфекции всем своим сексуальным партнерам. Они также должны пройти диагностику для последующего лечения (при необходимости). Этим Вы предупредите повторное заражение.

4.      Постоянные сексуальные партнеры – после обследования – должны лечиться одновременно.

5.      Обследуйтесь повторно, если симптомы хламидиоза продолжаются или появились через некоторое время снова. Наличие заболевания в прошлом не дает иммунитета, т.е. не защищает Вас от повторного заражения.

6.      Обязательно закончите полностью весь курс антибиотиков, который Вам предписан, несмотря на то, что Вы чувствуете себя хорошо и симптомы уже отсутствуют.

Дальнейшие исследования и некоторые научные данные. В отношении потенцирования, промоции и патогенетического влияния хламидиоза на множество заболеваний достаточно масштабные исследования продолжаются уже более 30 лет. И в этом плане особый интерес представляет именно Ch. pneumoniae, болезнетворные проявления которой у человека опосредованы самыми различными условиями. Не столь давно были закончены углубленные исследования связи между хламидиозом и развитием атеросклероза и связанной с ним ишемической болезни сердца. Несмотря на определенные данные, где было показано, что инфицирование Ch. pneumoniae может быть фактором развития атеромных бляшек, было признано, что существенных различий между группами пациентов не было выявлено. Но исследования в области профилактики осложнений атеросклероза (инфаркты миокарда, инсульты) с помощью антибиотиков еще продолжаются [5, 12].

Имеются данные в отношении влияния Ch. pneumoniae на образование артериальных аневризм. Достаточно обычные в возрастных группах 65 лет и старше, как и атеросклеротические сужения сосудов, они нередко становятся причиной различных осложнений. Еще в 1996 году Ong и соавт. [22] сообщили об обнаружении микроорганизмов в 11 из 25 исследованных абдоминальных аневризм. С тех пор проведено более 12 специальных исследований, которые также подтвердили определенные закономерности, в том числе и в эксперименте [18, 23].

Сh. pneumoniae с повышенной частотой выявляется в спинномозговой жидкости у пациентов с рассеянным склерозом. При этом лечение тетрациклиновыми антибиотиками дало ряд обнадеживающих результатов. Хотя и таких, которые пока не позволяют ясно говорить о роли хламидий в этиопатогенезе данной патологии [4, 6].

Значительное число исследований проведено для определения связи инфицирования Ch. pneumoniae с раком легких. В одном мета-анализе обнаружено незначительное увеличение заболеваемости на фоне серологически подтвержденного наличия инфекции. Но пока требуются более масштабные исследования этого вопроса. Аналогичные, достаточно интересные данные, получены в отношении сахарного диабета 2-го типа и некоторых форм ожирения. Однако все подобные исследования пока лежат за пределами практического применения [14, 21, 24].

ЛИТЕРАТУРА

1. Takaoka N., Campbell L.A., Lee A., Rosenfeld M.E., Kuo C.C. Chlamydia pneumoniae infection increases adherence of mouse macrophages to mouse endothelial cells in vitro and to aortas ex vivo / Infect Immun.– 2008.– V.76, No.2.– P.510–514.

2. Stamm W.E. Chlamydia trachomatis. In: KK Holmes et al., eds., Sexually Transmitted Diseases, 4th ed.– New York: McGraw-Hill, 2008.– P.575–593.

3. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for chlamydial infection: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement // Annals of Internal Medicine.– 2007.– V.147, No.2.– P.128–133.

4. Sriram S., Stratton C.W., Yao S. Chlamydia pneumoniae infection of the central nervous system in multiple sclerosis // Ann. Neurol.– 1999.– V.46, No.1.– P.6–14.

5. Mussa F.F., Chai H., Wang X., Yao Q., Lumsden A.B., Chen C. Chlamydia pneumoniae and vascular disease: an update // J. Vasc. Surg.– 2006.– V.43, No.6.– P.1301–1307.

6. Carter J.D., Espinoza L.R., Inman R.D., Sneed K.B., Ricca L.R., Vasey F.B., Valeriano J., Stanich J.A., Oszust C., Gerard H.C., Hudson A.P. Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydia-induced reactive arthritis: a double-blind, placebo-controlled, prospective trial // Arthritis Rheum.– 2010.– V.62, No.5.– P.1298-1307.

7. American Academy of Pediatrics. Chlamydia trachomatis. In: LK Pickering et al., eds., Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases, 28th ed.– Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009.– P.255–259.

8. Prukner-Radovcić E., Horvatek D., Gottstein Z. et al. Epidemiological investigation of Chlamydophila psittaci in pigeons and free-living birds in Croatia // Vet Res Commun.– 2005.– V.29, Suppl 1.– P.17-21.

9. Andersen A.A. Serotyping of US isolates of Chlamydophila psittaci from domestic and wild birds // J. Vet. Diagn. Invest.– 2005.– V.17, No.5.– P.479–482.

10. Sareyyupoglu B., Cantekin Z., Bas B. Chlamydophila psittaci DNA detection in the faeces of cage birds // Zoonoses Public Health.– 2007.– V.54, No.6-7.– P.237–242.

11. Biesenkamp-Uhe C., Li Y., Hehnen H.R. et al. Therapeutic Chlamydophila abortus and C. pecorum Vaccination Transiently Reduces Bovine Mastitis Associated with Chlamydophila Infection // Infection and Immunity.– 2007.– V. 75, No.2.– P.870–877.

12. DeGraves F.J., Gao D., Hehnen H.R., Schlapp T., Kaltenboeck B. Quantitative detection of Chlamydia psittaci and C. pecorum by highsensitivity real-time PCR reveals high prevalence of vaginal infection in cattle // J. Clin. Microbiol.– 2003.– V.41.– P.1726–1729.

13. Azuma Y., Hirakawa H., Yamashita A. et al. Genome sequence of the Cat Pathogen Chlamydophila felis // DNA Research.– 2006.– V.13.– P.15-23.

14. Murao W., Wada K., Matsumoto A. et all. Epidemiology of Chlamydophila caviae-like Chlamydia isolated from urethra and uterine cervix // Acta Med Okayama.– 2010.– V.64, No.1.– P.1-9.

15. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических болезней, — М., 2006.– С.164–192.

16. Кисина В.И., Ширшова Е.В., Забиров К.И., Чижов С.А., Резина С.Е. Клинические синдромы, ассоциированные с генитальными микоплазмами: диагностика и лечение // Вестник дерматологии и венерологии.– 2004.– № 5.– С.16–23.

17. Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // MMWR.– 2002.– V.51, No.6.– P.34

18. Rahangdale L., Guerry S., Bauer H.M. et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy // Sex Transm Dis.– 2006.–V.33, No.2.– P.106-110.

19. Morton R.S., Kinghorn G.R. Genitourinary Chlamydial infection: a reappraisal and hypothesis // Int J STD AIDS.– 1999.– V.10.– P.765-775.

20. Low N., Egger M., Sterne J.A.C., Harbord R.M., Ibrahim F., Lindblom B., Herrmann B. Incidence of severe reproductive tract complications associated with diagnosed genital Chlamydia infection: the Uppsala Women's Cohort Study // Sex Transm Infect.– 2000.– V.82.– P.212–218.

21. Low N., Bender N., Nartey L., Redmond S., Shang A., Stephenson J.M. Effectiveness of Chlamydia screening: systemic review // Int J Epidemiol.– 2009.– V.38.–P.435–448.

22. Ong G., Thomas B.J., Mansfield A.O., Davidson B.R., Taylor-Robinson D. Detection and widespread distribution of Chlamydia pneumoniae in the vascular system and its possible implications // J Clin Pathol.– 1996.– V.49, No.2.– P.102-106.

23. van den Broek I.V.F., Hoebe C.A.B., van Bergen J.E.A.M., Brouwers E., Fennema J.S.A., Götz H.M., Hoebe C.J.P.A., Koekenbier R.H., van Ravesteijn S.M., Op de Coul E.L.M. Evaluation design of a systematic, selective, internet-based, Chlamydia screening implementation in the Netherlands, 2008-2010: implications of first results for the analysis // BMC Infectious Diseases.– 2010.– V.10.– P.89.

24. Zhan P., Suo L.J., Qian Q. et al. Chlamydia pneumoniae infection and lung cancer risk: A meta-analysis // Eur. J. Cancer.– 2011.– V.47, No.5.– P.742–747.