ИЗЖОГА И АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

The English version of this article

Опубликовано ранее: МОРОЗ В.А.  Изжога и антацидные препараты. Безопасное использование // Провизор. - №5, 2010.- С.15-19
Состояние диспепсии – от ощущения дискомфорта в эпигастральной области и тяжести после еды до болей и рвоты знакомо практически каждому человеку. Распространенность данных явлений в развитых странах достигает 30-40% и связана с особенностями современной жизни. Наполненной нехваткой времени, стрессами, обилием аллергенов и вредных веществ в окружающей среде и продуктах питания, а также другими многочисленными неприятными вещами, которые могут вызвать диспепсию даже без определенного желудочно-кишечного заболевания. Изжога является одним из наиболее чувствительных проявлений диспептического синдрома. Большое значение в ее развитии имеют вредные привычки (потребление алкоголя, курение) а также, прием ЛС. Издавна для купирования изжоги использовались антацидные препараты. Однако прием этих безопасных (как кажется неспециалисту!) лекарств в целом ряде случаев может иметь не просто вредный, а даже фатальный эффект…

Диспепсии различной этиологии определяют важный сектор работы современного провизора. По данным литературы, ежедневно в промышленно развитых странах симптомы изжоги и связанные с ней расстройства здоровья отмечают до 10% населения, еженедельно – 30%, а ежемесячно – 50%. Выборочные исследования отдельных регионов России демонстрируют периодическую изжогу у 48,5% мужчин и 51,4% женщин. А в целом число людей постоянно нуждающихся в приеме антацидных препаратов, по разным оценкам, составляет в мире от 12 до 280 млн, из них до 60 млн жителей США [1-3].

Изжога (лат. pyrosis) – ощущение жжения за грудиной или в надчревной области, нередко распространяющееся вверх до глотки, обусловленное забрасыванием желудочного содержимого в пищевод. Чаще всего подобное состояние в медицинской практике ассоциируется с гасто-эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), при которой она носит постоянный характер, однако она может встречаться и у практически здоровых людей. Факторами, способствующими изжоге в этом случае, являются: повышенное внутрибрюшное давление (ожирение, беременность), особенности образа жизни (гиподинамия, избыточное потребление жиров, прием пищи «на ходу», переедание, нерациональное питание и др.), некоторые вредные привычки (злоупотребление пряностями, курение, употребление продуктов с избытком кофеина, сладостей, газированных напитков и др.), ношение тесной одежды, прием некоторых ЛП (отхаркивающие рефлекторного действия, антибиотики, НПВП, блокаторы кальциевых каналов, эстрогены, спазмолитики, β-адреноблокаторы, нитраты, антихолинергические препараты, теофиллин и др.). Играет свою роль и индивидуальная чувствительность к некоторым пищевым продуктам (цитрусовым, луку, чесноку, продуктам из томатов – соки, пасты, соусы) [4-6].

Изжогу довольно часто испытывают люди, имеющие ту или иную патологию ЖКТ. Наиболее часто она наблюдается при ГЭРБ, встречаемость которой среди населения достигает 40%, при хроническом гастрите типа В и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при хроническом холецистите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, различных дискинезиях ЖКТ функционального и органического характера. От 40 до 90% пациентов с упомянутыми диагнозами вынуждены принимать с различной частотой – периодически или постоянно – антацидные препараты.

Прямым следствием постоянной изжоги является развитие специфического заболевания, т.н. «пищевода Барретта» или синдрома Барретта. Он характеризуется включением участков аномального цилиндрического эпителия в слизистую пищевода и обнаруживается примерно у 10% пациентов с ГЭРБ, а в общей популяции охватывает около 1% населения. Данное осложнение рассматривается как предраковое состояние и ассоциируется с повышенной частотой развития рака желудка и аденокарциномы нижней трети пищевода [2, 5, 6].

Особое значение имеет изжога, наблюдаемая во время беременности, где вопросы безопасности использования ЛП имеют особое значение. В различных возрастных и этнических группах и в зависимости от сроков она отмечается с частотой от 30-50% до 80% беременных. В первой половине беременности изжога обусловлена гормональной перестройкой организма – нарастанием концентрации прогестерона, который оказывает прямое релаксирующее действие на тонус гладкой мускулатуры и повышает кислотность желудочного сока. Во второй половине беременности, в добавление к этому, сказывается значительное повышение внутрибрюшного давления из-за роста беременной матки. Особую значимость использования антацидов при беременности подчеркивает тот факт, что их нельзя заменять Н₂-бокаторами и ингибиторами протонной помпы, которые противопоказаны для плода [7, 8].

В этой связи профиль безопасности наиболее распространенных антацидных препаратов, особенно применяемых во время беременности, учитывая их безрецептурный характер и рекламу, представляет особый интерес для потребителя. Что мы и попытались проанализировать в данной публикации.

Традиционно используемые антацидные препараты принято подразделять по основному механизму действия на две большие группы – всасывающиеся (Ренни, Гавискон) и невсасывающиеся (Альмагель, Фосфалюгель, Стомалокс, Гастал) (табл. 1). Прием ЛП первой группы способствует задержке жидкости в организме и нарушению кислотно-щелочного равновесия (КЩР), что может фатально влиять на людей с сердечно-сосудистой патологией и беременных. Особое отрицательное действие в этом случае испытывают беременные третьего триместра беременности. Механизм задержки жидкости обусловлен всасыванием из желудка солей, образующихся в результате инактивации соляной кислоты. Это происходит достаточно быстро, резко увеличивая содержание внутрисосудистой жидкости. В целом ряде случаев это становится причиной острой сердечной недостаточности, которая может развиваться даже при отсутствии патологии со стороны сердца (отек легких у больных с острым гломерулонефритом, повышение артериального давления при гипертензии и т.п.), в том числе и у беременных. Особой группой риска являются пожилые пациенты с явлениями сердечной недостаточности [9, 10].

Таблица 1.

Классификация антацидных препаратов

Касаясь более подробно недостатков всасывающихся антацидов, следует отметить наиболее главные из них, которые существенно снижают безопасность применения этих ЛП, в частности у беременных. Это: 

1.    Для них характерен феномен рикошета. Феномен рикошета («кислотный рикошет») – увеличение кислотопродукции желудка по окончании действия ЛП, уменьшающего кислотность. Является физиологической реакцией на ощелачивание среды, которое активизирует секрецию HCl. Реализуется стимуляцией продукции гастрина и прямым влиянием ионов кальция на париетальные клетки слизистой. Многие препараты этой группы способствуют механическому растяжению стенок желудка, что само по себе является мощным стимулом кислотообразования. Особо не рекомендуется этот тип ЛП в ночное время, когда феномен рикошета не может быть нейтрализован приемом пищи.

2.    Всасывающиеся антациды обладают быстрым и непродолжительным эффектом. С одной стороны, первое поддерживает их широкое использование и популярность, а, с другой стороны, понуждает к приему сравнительно больших доз. Что существенно увеличивает частоту различных побочных эффектов.

3.    Изменяют кислотно-щелочной баланс в сторону метаболического и системного алкалоза. Метаболический алкалоз – состояние, вызванное повышением pH крови. Сопровождается давящей головной болью, депрессией, дискинезией ЖКТ, нарушениями работы сердца, тошнотой, нарушением зрения. Состояние опасно у пациентов с заболеваниями сердца, при дыхательной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени и др. При переходе метаболического алкалоза в системный угроза жизни пациента существенно увеличивается. Первый тип алкалоза вполне реален у здоровых людей. Впрочем, с повышением дозы антацидного препарата увеличивается и риск второго.

4.    Замедляют эвакуацию содержимого желудка и кишечника, что может стать причиной целого ряда осложнений у пожилых пациентов и беременных со склонностью к запорам.

С клинической точки зрения возможные побочные эффекты всасывающихся антацидов в различные сроки беременности реализуется через:

А. Обострение симптомов «пиелонефрита беременных» и явлений почечной недостаточности.

Б. Увеличение риска невынашивания беременности.

В. Влияние на кальциевый обмен плода.

Г. Взаимодействие с ферментными системами организма.

Д. Возможность развития системного алкалоза.

В связи с перечисленными побочными эффектами и возможными осложнениями, связанными с механизмом действия данной группы ЛП они уже достаточно давно позиционировались как нежелательные или противопоказанные для использования у беременных, а также пожилых, у всех пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью и целым рядом других сопутствующих заболеваний и состояний [8, 11]. В настоящее время по соображениям безопасности применения отдается предпочтение невсасывающимся антацидам, которые имеют гораздо меньшее число возможных побочных эффектов. В то же время использование в составе ЛП этой группы Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы (Гастромакс, Нутракен) или солей алюминия (Маалокс, Алтацид, Альма-Гал) также является ограничением для некоторых категорий пациентов (в первую очередь, пожилые и беременные). Однако эти эффекты, как правило, вероятны при достаточно длительном приеме (недели).

Касательно группы невсасывающихся антацидов стоит отметить, что значимые и тяжелые побочные реакции при их применении развиваются гораздо реже. В то же время и они не лишены ряда недостатков, снижающих безопасность применения у целого ряда пациентов. Это:

1.    Накопление  ионов Са²⁺, Mg²⁺ и Al²⁺ при длительном использовании опасно у больных с почечной недостаточностью. Прием алюминий-содержащих препаратов противопоказан при почечной недостаточности любого генеза. Алюминий и его соли вообще чрезвычайно опасны для приема внутрь, в связи с чем в инструкции практически всех соответствующих препаратов вписана рекомендация приема «не более 4-х дней» (в США – 2 недели). Однако приемлемый уровень безопасности имеется только при однократном приеме.

2.    Возможность развития энцефалопатии и артропатии при длительном приеме ЛП, содержащих висмут (Викаир, Викалин).

3.    Камнеобразование в почках вследствие действия кремния, входящего в состав трисиликата магния (Гестид, Гелусил-лак).

4.    Карбонат кальция несовместим с молочными продуктами, обусловливая гиперкальциемию и молочно-щелочной синдром. Клинически он проявляется тошнотой, рвотой, полиурией и транзиторной азотемией, что весьма существенно для беременности, а также для пожилых и детей. Стоит отметить, что это не мешает некоторым производителям позиционировать свою продукцию как препарат выбора для лечения ГЭРБ с грудного возраста (Гавискон мятная суспензия).

5.    Синдром дефицита фосфатов за счет снижения их абсорбции в кишечнике и связанное с ним нарушение обмена костного кальция (Альфогель, Фосфалюгель). 

Наряду с перечисленными, существенную роль у отдельных пациентов может играть:

А. Системная токсичность алюминия, упомянутая выше и способная вызвать необратимые изменения паренхиматозных органов. Вероятность такой патологии резко увеличивается при длительном приеме алюминий-содержащих ЛП (более рекомендованных 4-х сут.).

Б. Усиление моторики ЖКТ солями магния, что у беременных может стимулировать невынашивание плода и ряд иных нежелательных эффектов.

В. Н₂-блокаторы отнесены в категорию В по классификации FDA риска неблагоприятного воздействия на плод, что свидетельствует о недостаточно доказанной их безопасности для использования у беременных.

Г. При беременности и ряде иных состояний под влиянием ингибиторов протонной помпы возможно развитие гипохлоргидрии и хронического панкреатита. В этих условиях стремительно развивается дисбактериоз и возможно развитие очагов вторичной инфекции [12, 13].

Все это необходимо помнить для проведения рациональной фармацевтической опеки и для своевременного распознавания побочных эффектов антацидных ЛП. Характеристики основных действующих веществ невсасывающихся антацидных препаратов даны в табл. 2. А в табл. 3 суммированы фармакологические эффекты и сочетаемость с лекарствами некоторых препаратов этой группы.

Таблица 2.

Характеристика некоторых действующих веществ невсасывающихся антацидных препаратов

Таблица 3.

Фармакологические эффекты некоторых невсасывающихся антацидных препаратов

В последние годы на рынке появились препараты вне приведенной выше классификации, которые обладают повышенным профилем безопасности. Например, довольно удачным сочетанием достаточной эффективности и практически полного отсутствия упомянутых механизмов возникновения побочных эффектов является антацидный препарат Пепсан, производства Lab. Rosa-Phytopharma. Он содержит 2 активных компонента: гвайазулен, который оказывает регенераторное, противомикробное и противовоспалительное действие на слизистую ЖКТ и диметикон, посредством которого купируется газообразование. В последнем случае это выключает основной путь стимуляции кислотообразования желудка – через механическое растяжение его стенок, предотвращая феномен рикошета. К относительным недостаткам препарата можно отнести сравнительно медленное наступление эффекта. А к позитивным, помимо уже упомянутых выше, выпуск – в том числе – в форме геля, что повышает его коплаетность и простоту, а также более существенных преимуществ: не содержит нежелательного для многих пациентов сахара, не влияет на транзит содержимого кишечника, не нарушает всасывание других лекарственных средств и не взаимодействует с ними, не оказывает влияния на кальциевый и фосфорный обмен, что важно для беременных  [7, 14].

При фармацевтической опеке антацидов провизору всегда необходимо помнить «тревожные симптомы», являющиеся основанием для обязательной консультации врача. К ним относятся: изжога, продолжающаяся более 3 сут.; ее сочетание с болью в животе; изжога на фоне продолжающегося похудения или сопровождающаяся одышкой, затруднением глотания, потоотделением; обусловленная приемом каких-то определенных ЛП; изжога при наличии черного (дегтеобразного) стула.

При использовании антацидных препаратов также необходимо помнить о возможных побочных эффектах данной группы лекарств, которые, в большинстве случаев, неотделимы от механизма их действия.

Кроме того, стоит не забывать, что антациды являются лекарственными средствами эпизодического приема. Их использование, особенно всасывающихся, как правило, противопоказано при беременности, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, гипертензия и др.), а также у детей.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Bohmer C.J., Klinkenberg-Knol E.C., Niezen-de-Boer R.C. et al. The prevalence of gastro-oesophageal reflux disease based on non-specific symptoms in institutionalized, intellectually disabled individuals // Eur.J.Gastroenterol.Hepatol.–1997.– V.9, 2.– P.187-190.

2. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири.– Новосибирск, 2000.– 165 с.

3. Цуканов В.В., Гаркун О.Л. Клинико-морфологические особенности H.pylory-ассоциированных заболеваний у сельского населения Тувы // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол.– 2002.– №5 (приложение №17).– С.41.

4. Pehl C., Pfeiffer A., Wendl B., Stellwag B., Kaess H. Effect of erythromycin on postprandial gastroesophageal reflux in reflux esophagitis // Dis Esophagus.– 1997.– V.10, №1.– P.34-37.

5. Katz P.O. Optimizing medical therapy for gastroesophageal reflux disease: state of the art // Rev Gastroenterol Disord.– 2003.– V.3, №2.– P.59-69.

6. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеев А.Е., Бакулин И.Г., Пахомова И.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения // Эксп. и клинич. гастроэнтерология.– 2009.– №2.– С.104-114.

7. Richter J.E. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy // Gastroenterol Clin North Am.– 2003.– V.32, №4.– P.235-261.

8. ASGE Guideline. Guideline for endoscopy in pregnant and lactating women // Gastrointest Endosc.– 2005.– V.61, №6.– P.357-62.

9. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.

10.  Елисеев Ю.Ю. Внутренние болезни.– М.: Крон-пресс, 1999.– 848 с.

11. Клинические рекомендации – Гастроэнтерология // Под ред. Ивашкина В.Т.– М: ГЭОТАР-Медиа, 2006.– 208 с.

12. Choudhry M., Soran H., Ziglam H. Overuse and inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in patients with Clostridium difficile-associated disease // QJM.– 2008.– V. 101, № 6.– P.445-448.

13. Минушкин О.Н., Лоранская И.Д. и др. Использование препарата «Пепсан-Р» в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Врач.–  2009.– №3.– С.43-46.

14. Freston J.W. Therapeutic choices in reflux disease: defining the criteria for selecting a proton pumpinhibitor // Am J Med.– 2004.– V.6, №117, Suppl 5A.– S.14-22.
The English version of this article